欒 偉 ，朱 珠 ，楊 瑛 ，孫 瑛 ，程 佳 ，胡茜茜 ，曹 瑩

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院，上海 201112；2.上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會，上海 201101）

護理門診是執(zhí)業(yè)護士獨立開設的門診，是一種正式的、有組織的衛(wèi)生保健服務提供形式,可滿足就診者及其家庭在護理方面的健康需求［1］。我國從1997年開始陸續(xù)開展了護理門診的工作，目前在大型醫(yī)院開設較多，主要分為治療類和健康咨詢類護理門診。如何在滿足對護理門診的社會需求的同時，逐步建立規(guī)范的?？谱o士準入制度、健全的績效考核制度、注冊護士的處方權建立等都還有待完善。本研究通過問卷調(diào)研的形式，了解上海市閔行區(qū)護理門診開診情況、主診護士基本情況、對自身專業(yè)價值的認識等，為進一步推動和規(guī)范護理門診的管理與發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象2018年7—10月，對上海市閔行區(qū)公立醫(yī)療機構21家，包括公立二級、三級醫(yī)院9家、社區(qū)衛(wèi)生服務中心12家的護理門診主診護士、醫(yī)院主管部門（護理部、醫(yī)務處或門診辦公室等）管理者共184名進行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具采用問卷調(diào)查法，通過查閱國內(nèi)外相關內(nèi)容文獻并咨詢多名相關護理管理者和專家，自行設計“護理門診管理與護理實踐現(xiàn)況調(diào)查表”，內(nèi)容包括：主診護士基本信息；護理門診基本信息，包括開設年限、掛號名稱、年門診量、服務時間、收費情況、門診性質(zhì)、診室環(huán)境、出診頻率、服務形式、建檔情況、門診服務內(nèi)容；護理門診就診患者信息；主診護士對自身專業(yè)價值的認識；所在機構的護理門診開設現(xiàn)況；管理者對護士開設護理門診的看法。

1.2.2 資料收集方法由研究者及經(jīng)過統(tǒng)一培訓的區(qū)域內(nèi)各級公立醫(yī)療機構負責護理門診的護士長或上級部門管理者負責發(fā)放并回收調(diào)查問卷，共發(fā)放主診護士問卷126份，管理者問卷58份，回收有效問卷184份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比描述。應用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 上海市閔行區(qū)護理門診基本信息見表1。

表1 上海市閔行區(qū)護理門診基本信息

2.2 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理門診情況見表2。

表2 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理門診情況

2.3 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心主診護士情況見表3。

2.4 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心主診護士對自身價值的評價見表4。

表3 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心主診護士情況

3 討論

3.1 公立醫(yī)療機構護理門診開設特點表1顯示，上海市閔行區(qū)目前獨立專科護士護理門診中，PICC門診、內(nèi)分泌糖尿病門診、傷口、造口門診、風濕疾病門診等護理門診年護理門診量均超過500例，護理門診開設呈現(xiàn)?？苹?、專病化狀態(tài)。該結果與1項我國涉及330家三級醫(yī)院護理?？崎T診實踐現(xiàn)狀的調(diào)查結果基本一致［2］。本研究顯示，目前被調(diào)研各單位大部分護理門診的主診護士均由相關?？谱o士承擔，二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主診護士在學歷、職稱、護齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義，而二、三級醫(yī)院護理門診主診護士中63.2%暫無相關任職專業(yè)資格證書，遠高于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的20%。目前，我國尚無護理門診執(zhí)業(yè)護士的資格認證［3］，田發(fā)秀等［4］研究顯示，護理門診出診護士資質(zhì)有待提高，以提高護理門診質(zhì)量。需盡快建立主診護士規(guī)范化培訓，護理門診運行機制與準入標準有待進一步完善與統(tǒng)一，以提升護理專業(yè)化水平。

3.2 護理門診績效考核和護理質(zhì)量安全考核制度有待完善表2顯示，上海市閔行區(qū)近50%的護理門診無績效考核制度，未體現(xiàn)出主診護士在護理門診中所做出的成績［5］。護理門診護士工作量無法與薪酬掛鉤，難以調(diào)動護士積極性，無法形成可持續(xù)發(fā)展的長效機制。研究顯示，績效考核用于門診護理管理能改善門診護理質(zhì)量，具有積極影響［6］。同時，護理質(zhì)量安全考核制度亦未形成規(guī)范，二、三級醫(yī)院護理門診均具有質(zhì)量考核內(nèi)容，但有5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護理門診暫無質(zhì)量考核。有質(zhì)量考核的醫(yī)院中，考核主管負責科室在不同醫(yī)院情況也不盡相同，集中在醫(yī)務處、門診辦公室、護理部等，無統(tǒng)一標準?？己藘?nèi)容也以醫(yī)院內(nèi)部自行規(guī)定為主，其中有2家醫(yī)院選擇以滿意度測評作為考核指標；2家醫(yī)院選擇以健康教育情況作為考核指標；另2家醫(yī)院選擇以主診護士的質(zhì)控質(zhì)量作為考核指標，其他醫(yī)院分別選擇門診開診時間、工作紀律、宣教方案等作為考核指標。各類醫(yī)療機構護理門診，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護理門診均需進一步完善?？谱o理門診績效考核機制和質(zhì)量控制體系［4］。

表4 二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心主診護士對自身價值的評價

3.3 護理門診的開設有利于護理人員實現(xiàn)自我價值本研究結果顯示，?？谱o士通過自身努力承擔護理門診的工作后，對于自身業(yè)務水平的提高以及對?？谱o理、護理服務的認知均有肯定的認可。這與多項關于醫(yī)護人員對開設?？谱o理門診態(tài)度的研究結果一致，專科護理門診的開設使醫(yī)、護、患三方均受益，并能體現(xiàn)出護理學科的學術地位和技術實力［7］。同時，護理門診主診護士希望能得到進一步的支持，如完善的就診流程、就診環(huán)境；完備的信息系統(tǒng)支持、甚至護士處方權的實施等，從而進一步激勵?？谱o士，提高自身業(yè)務能力，提升?？茦I(yè)務水平。

3.4 護理門診在管理上存在主診護士處方權限制的問題護理門診的患者需有醫(yī)師開具處方后方可付費，在整個護理門診的就診過程中增加了患者的往返，不利于患者的就診體驗［8］，在一定程度上也限制了護理門診的發(fā)展?；谧o理?？崎T診服務內(nèi)容和特性，護士處方權是適應當前醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的有效措施［9］。研究顯示，擁有處方權的護士能夠更好地克服工作中存在的問題，提高護理質(zhì)量和效率，同時也能夠給患者帶來便利，減少患者住院率或住院時間［10］。1項對1 181名護理?？崎T診出診護士的研究調(diào)查結果顯示，69.3%的護士認為沒有處方權是在門診實踐中遇到的主要困難和障礙［11］。目前，已有22個國家和地區(qū)的護士擁有處方權，而我國僅有少數(shù)省份的護士處方權得到推行，如安徽等［12-13］。明確護理門診護士處方權的權限和資格，在法律上予以保護，是未來的大勢所趨。護理門診護士擁有處方權并不是要代替醫(yī)師開具處方的職責,而是一種互補的關系。我國應嘗試施行護士處方權,并建立相應的法律條款［14］,由?？谱o士在自己的專業(yè)領域內(nèi)實施開具處方，包括藥物及非藥物處方［15］。

4 小結

多項系統(tǒng)評價結果顯示，護理門診的開設可有效改善患者的結局，降低治療費用，提高醫(yī)療服務質(zhì)量及患者的滿意度［16］，有利于滿足和解決門診和住院患者的多元化需求，拓展護理工作范圍與職責，提升護理專業(yè)化水平，同時符合護理人員職業(yè)發(fā)展的需求，體現(xiàn)了專科護理人員的自身價值，有助于推動護理學科的發(fā)展。而規(guī)范、科學的工作模式和管理方法是護理專科發(fā)展的有力保障［17］。上海市閔行區(qū)公立醫(yī)療機構護理門診的開設呈現(xiàn)專科化、專病化，應盡快培養(yǎng)具備出診資質(zhì)的?？谱o理人員，不斷完善專科護理門診的質(zhì)量控制體系，循證、科學、有效的質(zhì)量控制指標可規(guī)范?？谱o理門診的運作；早日形成護士處方權的設置與管理辦法，以進一步推動和規(guī)范護理門診的管理與發(fā)展。