李冰石，季春艷，王赟赟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

原發(fā)性高血壓是臨床上最常見的慢性疾病之一，是全球性公共健康問題。根據(jù)高血壓的主要臨床表現(xiàn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在指定的33個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中，將高血壓歸屬于“眩暈”范疇，其辨證分型主要包括陰虛陽(yáng)亢型、肝火亢盛型、痰瘀互結(jié)型、腎氣虧虛型，其中以陰虛陽(yáng)亢型最常見［1］。成人血壓具有晝夜節(jié)律性，夜間0∶00—3∶00處于最低，早上活動(dòng)后迅速上升，約8∶00—10∶00 達(dá)到高峰（第 1 峰），下午 16∶00—18∶00 再次輕微升高（第2峰）［2］，而高血壓患者的血壓具有更大的時(shí)間波動(dòng)性。“子午流注”以“天人相應(yīng)”為理論基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)中最早運(yùn)用人體時(shí)間節(jié)律，提出“因時(shí)施治”。本研究將子午流注理論運(yùn)用于高血壓患者的擇時(shí)護(hù)理中，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采取便利抽樣法，選取2015年7月—2017年1月就診于本院普內(nèi)科的陰虛陽(yáng)亢型高血壓患者117例。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血壓防治指南 （2010 年）》［3］， 即收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），診斷為原發(fā)性高血壓；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療高血壓的臨床研究指導(dǎo)原則》［4］，證候分類為主癥眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱，次癥心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔、脈弦而數(shù)，具備主癥3項(xiàng)、次癥2項(xiàng)以上診斷為陰虛陽(yáng)亢型高血壓；年齡18～75歲；病程≥3個(gè)月；意識(shí)清楚，能配合穴位按摩、足浴等治療；施穴部位皮膚完好；簽訂知情同意書，自愿參與本研究，保證定期復(fù)查和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓急癥者；合并其他嚴(yán)重疾病、急危重癥或精神疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)者；存在足浴禁忌證；存在溝通障礙，無(wú)法充分知情同意者；本研究前2周已參與其他相關(guān)研究者。將患者隨機(jī)分為觀察組（n=58）和對(duì)照組（n=59）。觀察組中，男28例，女30例，平均年齡（57.4±10.4）歲，平均病程（65.1±20.8）個(gè)月。對(duì)照組中，男30例，女29例，平均年齡（55.7 ± 11.0）歲，平均病程（66.7 ± 23.6）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理措施在藥物降壓治療的基礎(chǔ)上，采用以下護(hù)理措施。

1.2.1.1 經(jīng)穴推拿取穴：太溪、涌泉、三陰交。方法：囑患者仰臥，全身放松，護(hù)士運(yùn)用揉法，用拇指指腹揉太溪、涌泉、三陰交各2 min，120～160次/min，每日 2次，28 d為1個(gè)療程。經(jīng)穴推拿以患者感到舒適、無(wú)痛感為度。

1.2.1.2 中藥足浴參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的眩暈病中醫(yī)臨床路徑選取足浴方加減：鉤藤20 g、吳茱萸10 g、桑寄生 30 g、夏枯草 30 g，水煎取藥液1 500 mL，加入食醋100 mL，每次足浴約30 min，每日1次，14 d為 1 個(gè)療程［5］。 選定溫度 38～43℃，水溫因人而異,以腳感溫?zé)釣闇?zhǔn)，空腹及餐后1 h不宜足浴，足浴結(jié)束后及時(shí)擦干雙腳，并臥床休息30 min。

1.2.2 觀察組護(hù)理措施在藥物降壓治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)子午流注理論，按經(jīng)絡(luò)流注的時(shí)間進(jìn)行護(hù)理操作。

1.2.2.1 經(jīng)穴推拿分別在足少陰腎經(jīng)氣血流注功能最強(qiáng)時(shí)即酉時(shí)（17∶00—19∶00）及足少陰腎經(jīng)氣血流注功能最弱時(shí)即卯時(shí)（5∶00—7∶00）按揉涌泉、太溪、三陰交穴。推拿方法同對(duì)照組。

1.2.2.2 中藥足浴在足少陰腎經(jīng)氣血流注功能最強(qiáng)時(shí)借藥力發(fā)揮滋養(yǎng)肝腎使正氣充盛，即選取酉時(shí)（17∶00—19∶00）進(jìn)行足浴。 中藥足浴方法同對(duì)照組。

1.2.3 操作指導(dǎo)干預(yù)前研究人員向患者講解示范經(jīng)穴推拿操作，發(fā)放穴位圖，要求患者每次操作前洗手、修剪指甲，揉法要做到在穴位處做環(huán)形運(yùn)動(dòng)時(shí)需帶動(dòng)皮膚及皮下組織，頻率保證在120～160次/min，患者操作考核合格后進(jìn)入干預(yù)階段。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 血壓療效

1.3.1.1 血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制訂的高血壓臨床治療判斷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：干預(yù)后舒張壓下降10 mmHg達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)；舒張壓下降20 mmHg或以上。②有效：舒張壓下降范圍在10 mmHg以內(nèi)，但已降至正常范圍；與治療前比較舒張壓雖未達(dá)到正常，但下降10～19 mmHg；與治療前收縮壓比較，下降30 mmHg以上；符合其中1項(xiàng)即可視為有效。③無(wú)效：經(jīng)治療未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1.2 監(jiān)測(cè)方法患者治療前、治療中、治療后行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，采用美國(guó) stace lap無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓儀，血壓監(jiān)測(cè)從上午9：00至次日上午9∶00，監(jiān)測(cè)期間日?；顒?dòng)不受限制。 第1時(shí)區(qū)（7∶00—22∶59）每60分鐘測(cè)壓1次，第 2 時(shí)區(qū) （23∶00—6∶59）每 60 分鐘測(cè)壓 1 次。 第 1時(shí)區(qū)平均動(dòng)脈壓的平均值為日間血壓，第2時(shí)區(qū)平均動(dòng)脈壓的平均值為夜間血壓。

1.3.2 癥候療效

1.3.2.1 癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)按高血壓中醫(yī)癥候評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分。①顯效：經(jīng)干預(yù)后患者癥狀、體征改善顯著，癥候積分與干預(yù)前相比減少≥70%。②有效：經(jīng)干預(yù)后患者癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，癥候積分與干預(yù)前比較減少≥30%。③無(wú)效：干預(yù)前后比較患者癥狀、體征無(wú)顯著變化或加重，癥候積分干預(yù)后減少＜30%。

1.3.2.2 監(jiān)測(cè)方法根據(jù) 《中藥新藥治療高血壓的臨床研究指導(dǎo)原則》中高血壓中醫(yī)癥候評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，見表1。

1.3.3 監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)入組第1天、第14天、第28天各觀察記錄1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)日間血壓見表2。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)夜間血壓見表3。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)全天平均收縮壓、全天平均舒張壓見表4。

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)主癥積分、次癥積分見表5。

表1 高血壓中醫(yī)癥候評(píng)分量表

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)日間血壓 （mmHg，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)日間血壓 （mmHg，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后14 d 干預(yù)后28 d日間平均收縮壓 日間平均收縮壓 日間平均收縮壓 日間平均舒張壓觀察組 58 161.8±9.7 89.4±5.8 150.6±7.6 81.2±5.0 137.8±6.5 75.0±4.7對(duì)照組 59 164.4±7.5 91.1±3.4 156.2±7.0 86.4±3.4 149.4±4.6 82.2±3.6 F值 -1.608 -1.918 -4.134 -6.643 -11.120 -9.334 F 值 0.110 0.058 ＜0.010 ＜0.010 ＜0.010 ＜0.010日間平均舒張壓 日間平均舒張壓

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)夜間血壓 （mmHg，x±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)全天平均收縮壓、全天平均舒張壓 （mmHg，x±s）

表5兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)主癥積分、次癥積分（分，x±s）

2.5 兩組患者療效總有效率見表6。

表6 兩組患者療效總有效率

3 討論

3.1 子午流注理論在陰虛陽(yáng)亢型高血壓患者中的應(yīng)用子午流注理論最早起源于金代，在明代發(fā)展起來(lái)，它是從時(shí)間角度研究人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣血流注，以其獨(dú)特的內(nèi)容、完整的理論被認(rèn)為是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)時(shí)間治療學(xué)的縮影，并廣泛應(yīng)用于臨床。人的血壓也以24 h為周期反復(fù)發(fā)生晝夜節(jié)律性變化，子丑時(shí)處于最低谷，卯辰時(shí)及申酉時(shí)達(dá)到高峰，詹龍亮［6］通過(guò)研究證明高血壓患者血壓高峰時(shí)段12時(shí)辰的卯時(shí)和辰時(shí)范疇，符合子午流注時(shí)辰規(guī)律。陰虛陽(yáng)亢型高血壓位在腦竅，病變臟腑與肝、腎相關(guān)，患者多腎精虧虛、肝失所養(yǎng)，水不涵木、陰不制陽(yáng)，病理機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，腎陰虛為本，陰損及陽(yáng)，治療予滋養(yǎng)腎陰為主。因此，本研究選取足少陰腎經(jīng)，同時(shí)，按照子午流注理論描述的十二經(jīng)脈氣血流注的時(shí)間規(guī)律，在足少陰腎經(jīng)氣血流注功能最強(qiáng)時(shí)即酉時(shí)（17∶00—19∶00）及足少陰腎經(jīng)氣血流注功能最弱時(shí)即卯時(shí)（5∶00—7∶00）進(jìn)行操作。

3.2 經(jīng)穴推拿在陰虛陽(yáng)亢型高血壓中的應(yīng)用經(jīng)穴推拿是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用點(diǎn)、按、揉、推、摩、拿、抹、叩擊等手法，在人體的經(jīng)絡(luò)穴位規(guī)范、節(jié)律地做功，從而達(dá)到治療和預(yù)防疾病的目的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“上病治下,百病治足”,涌泉穴為足少陰腎經(jīng)的井穴,具有調(diào)節(jié)全身氣血、平衡陰陽(yáng)的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載，腎出于涌泉,涌泉者足心也。太溪穴為足少陰腎經(jīng)腧穴之一，主治耳鳴、頭暈、腰脊痛等，三陰交系足太陰、厥陰、少陰之會(huì)，健脾益血，調(diào)肝補(bǔ)腎［7］。因此，本研究選取涌泉、三陰交、太溪，運(yùn)用子午流注理論，在酉時(shí)、卯時(shí)進(jìn)行經(jīng)穴推拿。

3.3 中藥足浴理論在高血壓患者中的應(yīng)用中藥足浴療法是運(yùn)用辨證論治，通過(guò)中藥藥液的溫?zé)嶂八幬锉旧砉π?，浸泡足部，起到疏通奏理，散風(fēng)降溫，透達(dá)筋骨，理氣和血等一系列治療保健功效；同時(shí)，中藥足浴療法可擴(kuò)張足部及全身細(xì)小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管，改善循環(huán)，緩解血管痙攣，緩解高血壓的癥狀?，F(xiàn)中藥足浴已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較好療效。顏春棠［7］用桑珍足浴干預(yù)治療肝陽(yáng)上亢型高血壓50例，總有效率為80%。邱萍［8］用熄風(fēng)通絡(luò)湯足浴輔助治療高血壓，有效率為79.3%。本研究采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的眩暈病中醫(yī)臨床路徑中的足浴方加減，在足少陰腎經(jīng)氣血流注功能最強(qiáng)時(shí)，借藥力發(fā)揮滋養(yǎng)肝腎，使正氣充盛，即選取酉時(shí)（17∶00—19∶00）進(jìn)行足浴。 因此，在藥物降壓治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用子午流注理論指導(dǎo)中醫(yī)擇時(shí)護(hù)理，能有效干預(yù)陰虛陽(yáng)亢型高血壓患者的血壓及中醫(yī)證候。

4 小結(jié)

本研究以陰虛陽(yáng)亢型高血壓患者為研究對(duì)象，在藥物降壓的基礎(chǔ)治療上，運(yùn)用子午流注理論，根據(jù)經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行時(shí)間擇時(shí)為患者實(shí)施經(jīng)穴推拿、足浴等中醫(yī)護(hù)理，通過(guò)觀察陰虛陽(yáng)亢型高血壓患者血壓變化及中醫(yī)臨床癥狀，判定子午流注理論指導(dǎo)下的擇時(shí)護(hù)理的有效性，以期為制訂高血壓擇時(shí)護(hù)理提供依據(jù)，形成特色中醫(yī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)新方法，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。