溫賢秀張娟鄧小春周開敏

(1. 成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川 成都 610000；2. 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3. 四川省成都市第四人民醫(yī)院護理部，四川 成都 610000)

氣管切開術是保持患者氣道通暢的重要手段[1]，可為呼吸道梗阻、呼吸衰竭、顱腦損傷以及喉癌術后等患者建立人工氣道[2]。人工氣道的建立有助于改善患者通氣功能[3]，但其使患者失去了對吸入氣體的溫化、濕化、凈化作用[4]，易導致痰液黏稠、刺激性咳嗽、肺部感染、氣道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者甚至會致患者死亡[5]。有效的氣道濕化可減少人工氣道相關并發(fā)癥的發(fā)生，目前臨床常用氣道濕化方法有持續(xù)滴注濕化液氣道濕化及持續(xù)加溫氣道濕化兩種方法，并已有不少學者對以上兩種方法的氣道濕化效果進行了比較研究，然而，目前尚不清楚何種濕化方式在氣管切開非機械通氣患者中的濕化效果更具優(yōu)勢。因此，本研究采用Meta分析方法，探討兩種不同氣道濕化方法對氣管切開非機械通氣患者濕化效果的影響，以期為臨床實踐和后續(xù)科學研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.3 干預措施 持續(xù)滴注濕化液組采用微量泵或輸液泵將氣道濕化液(無菌注射用水)持續(xù)泵入氣道內(nèi)進行濕化；持續(xù)加溫濕化組使用呼吸機加溫濕化裝置，濕化罐內(nèi)加入無菌注射用水，將加溫后(溫度33℃～37℃)的氧氣通過呼吸機螺紋管與霧化面罩從氣管切開處送入患者氣道進行濕化。

1.1.4 結(jié)局指標 ①痰痂形成率；②肺部感染發(fā)生率；③氣道黏膜出血率；④刺激性咳嗽率；⑤濕化滿意率。

1.2 排除標準 ①非中、英文文獻；②研究數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)缺失；③無法獲取原文文獻；④重復發(fā)表文獻。

1.3 文獻檢索及質(zhì)量評價

1.3.1 檢索詞 英文檢索詞為：tracheotomy、airway humidification、humidity therapy、humidity*、intratracheal injection等；中文檢索詞：氣管切開術、人工氣道、濕化方式、濕化策略。

1.3.2 計算機檢索 通過主題詞與關鍵詞結(jié)合的檢索策略，檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane library、JBI、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等；檢索時間均為建庫至2019年 7月。

1.3.3 手工及其他檢索 用Baidu 、Google、Yahoo等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名評價者(均為學習過系統(tǒng)評價的研究生)按照數(shù)據(jù)提取表和質(zhì)量評價表，以雙盲的形式評價所有納入文獻的質(zhì)量。如存在分歧，則征求第3方的意見做出判斷。質(zhì)量評價標準參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊(Version 5.1.0)[6]，包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②結(jié)局指標數(shù)據(jù)是否完整；③盲法的實施；④隨機方案的分配隱藏；⑤選擇性報告研究結(jié)果可能性；⑥基線可比性。根據(jù)上述6條標準，納入文獻質(zhì)量分為3級：A級，以上6條標準完全滿足，發(fā)生偏倚可能性較?。籅級，以上標準部分滿足，發(fā)生偏倚可能性中等；C級，完全不滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性較高。

3.3.2 氧化 H2O2通過促進半胱氨酸(cysteine，Cys)124和Cys71殘基形成二硫鍵氧化PTEN，通過改變構(gòu)象使其喪失抑制PIP3和Akt磷酸化的作用，導致癌細胞過度增殖，最終引發(fā)癌癥。硫醇化合物(如硫氧還蛋白)氧化PTEN的途徑是可逆的，因此可通過PTEN與過氧化物酶1的相互作用防止Cys124和Cys71之間形成二硫鍵。

1.5 資料提取 由2名研究員(學習過系統(tǒng)評價的研究生)嚴格按照納入排除標準獨立篩選文獻，篩選時首先閱讀題名，剔除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀文獻摘要及全文后確定是否納入。如有需要，通過郵件等方式聯(lián)系原始研究作者獲取未知信息。資料提取的內(nèi)容：①納入研究的基本信息，如：研究題目、第一作者、發(fā)表刊物等；②研究對象的干預措施和基線特征；③偏倚風險評價的關鍵要素；④本研究所需結(jié)局指標和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。如資料提取內(nèi)容存在差異，則征求第三方的意見。

1.6 數(shù)據(jù)分析和證據(jù)合成 采用Rev Man 5.2軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。二分類變量以相對危險度(relative risk，RR)為效應分析統(tǒng)計量，采用Mantel-Haenszel或D-L統(tǒng)計方法，各效應量均提供95%CI。納入研究結(jié)果異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(α=0.1)結(jié)合I2定量(I2不超過50%，則說明異質(zhì)性較小[7])來判斷異質(zhì)性大小，若研究間無異質(zhì)性則采用固定效應模型進行Meta分析；若研究間異質(zhì)性較大則分析其產(chǎn)生原因，利用亞組分析或敏感性分析處理，如無法判定異質(zhì)性來源，則選用隨機效應模型進行Meta分析；如為嚴重異質(zhì)性，則不進行Meta分析，僅進行描述性分析。Meta分析的檢驗標準為α=0.05。本研究采用漏斗圖評價是否存在發(fā)表偏倚[8]。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩查 初檢檢出1955篇文獻，根據(jù)納入、排除標準、排除重復文獻及文獻質(zhì)量評價后，最終納入 9 篇研究[9-17]。文獻篩選流程，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 9項研究中氣管切開非機械通氣患者497例，其中持續(xù)加溫濕化組249例，持續(xù)滴注濕化液組248例。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本情況

2.3 偏倚風險評價 根據(jù)Cochrane偏倚風險評估工具對納入的研究進行評價[6]，得出納入文獻的偏倚風險結(jié)果，見表2。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果 以氣管切開非機械通氣患者的肺部感染發(fā)生率、刺激性咳嗽率、痰痂形成率、呼吸道黏膜出血率、濕化滿意率等并發(fā)癥為結(jié)局指標對納入的原始研究進行評價。

2.4.1 肺部感染發(fā)生率 6篇文獻共 351例患者提及肺部感染發(fā)生率[11-12，14-17]，選用固定效應模型(I2=0%，P=0.98)Meta分析結(jié)果顯示：持續(xù)加溫氣道濕化可以降低氣管切開患者肺部感染的發(fā)生率(RR=0.34，95%CI=0.2～0.58，P<0.0001)。見圖2。

2.4.2 刺激性咳嗽率 5篇文獻共 275例患者提及刺激性咳嗽率[11-13，16-17]，選用固定效應模型(I2=0%，P=0.6)Meta分析結(jié)果顯示：持續(xù)加溫氣道濕化可以降低氣管切開患者刺激性咳嗽的發(fā)生率(RR=0.21，95%CI=0.12～0.36，P<0.00001)。見圖3。

2.4.3 痰痂形成率 8篇文獻共 466 例患者提及痰痂形成并發(fā)癥[9-15、17]，選用固定效應模型(I2=0%，P=0.8)Meta分析結(jié)果顯示：持續(xù)加溫氣道濕化可以降低氣管切開患者痰痂的形成率(RR=0.17，95%CI=0.09～0.33，P<0.00001)。見圖4。

2.4.4 氣道黏膜出血率 5 篇文獻共 324例患者提及呼吸道黏膜出血[11-13，15，17]，選用固定效應模型(I2=0%，P=1.00)Meta分析結(jié)果顯示：持續(xù)加溫氣道濕化可降低患者氣道黏膜出血率(RR=0.35，95%CI=0.21～0.59，P<0.0001) 。見圖5。

2.4.5 濕化效果滿意率 8篇文獻共 417例患者提及濕化效果滿意度[9-16]，異質(zhì)性檢驗(I2=84%，P<0.00001)，分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于2項研究(張靜[16]，徐躍文[12])，閱讀文獻后未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，故選用隨機效應模型，Meta分析結(jié)果顯示：持續(xù)加溫氣道濕化可提高患者濕化效果滿意率(RR=2.16，95%CI=1.36～3.45，P=0.001)。見圖6。

2.5 敏感性分析和發(fā)表偏倚 敏感性分析是指其中一項質(zhì)量較低的研究被刪除后，對結(jié)果穩(wěn)定性的評估[18]。對本次 Meta 分析各結(jié)局指標行敏感性分析，各項合并的RR值沒有明顯的變化，表明此次研究的結(jié)果穩(wěn)定性較高。在Meta分析結(jié)果的可信性分析中，最常見的識別發(fā)表性偏倚的方法是漏斗圖法。本次Meta分析各結(jié)局指標漏斗圖顯示(圖7～圖11)，僅濕化滿意度這一結(jié)局指標提示可能存在發(fā)表偏倚(圖11：漏斗圖兩側(cè)分布不對稱)。

3 討論

3.1 文獻質(zhì)量評價 本次Meta分析充分檢索了國內(nèi)外不同氣道濕化方法對氣管切開后非機械性通氣患者并發(fā)癥影響的原始文獻，最終納入9篇研究均為我國文獻[9-17]，國外并無相關文獻，其原因是國外臨床多選性；僅3篇文獻[14-15，17]說明具體的隨機化方法。9篇文獻的結(jié)局指標較為完整，多含有肺部感染發(fā)生率、刺激性咳嗽率、痰痂形成率和濕化程度滿意率等主要結(jié)局指標。

擇人工鼻為氣管切開非機械通氣患者進行氣道濕化。納入 9 篇文獻[10-18]均報道了研究對象基線具備可比

3.2 不同氣道濕化方式對氣管切開非機械性通氣患者并發(fā)癥的影響 本次Meta分析研究發(fā)現(xiàn)：使用持續(xù)加溫濕化法的氣管切開非機械通氣患者，其痰痂形成率、肺部感染發(fā)生率、刺激性咳嗽發(fā)生率、氣道黏膜出血率等明顯低于持續(xù)滴注濕化液氣道濕化組，而患者濕化滿意率高于持續(xù)滴注濕化液組，說明持續(xù)加溫濕化法在氣道濕化管理中的有效性。有研究[19]指出，氣管切開術后氣道堵塞、肺部感染、氣道出血等并發(fā)癥直接關系到患者的預后，因此使用持續(xù)加溫濕化法可促進氣管切開非機械通氣患者康復，改善患者預后。

對臨床實踐指導方面，持續(xù)加溫氣道濕化法與持續(xù)滴注濕化液濕化法相比，在減少痰痂形成、氣道黏膜出血、肺部感染、刺激性咳嗽等方面具有優(yōu)勢，但受納入原始文獻質(zhì)量和數(shù)量限制，臨床實踐中應謹慎對待本次Meta分析結(jié)論。該結(jié)論尚需高質(zhì)量[20]的臨床隨機試驗對其可靠性[21]進一步驗證。同時，本次研究沒有足夠的數(shù)據(jù)對氣管切開非機械通氣的兒童或新生兒使用何種氣道濕化方法作出任何結(jié)論。

對相關研究的啟示方面，自2015年以來，該領域幾乎沒有新的臨床隨機對照研究，我們需要進一步在持續(xù)加溫濕化和持續(xù)氣道滴注濕化方面進行研究，特別是在兒童和新生兒人群中，以期更好地指導臨床氣道濕化管理工作。相關研究應嚴格遵循隨機化、盲法、分配隱藏等原則進行，同時應準確報告加濕裝置更換頻率、所用濕化設備的類型、氣管切開管道類型等，以提高隨機對照研究的質(zhì)量。此外，相關試驗的結(jié)局指標可納入負性指標[22]進行對比，在比較不同濕化方式優(yōu)勢的同時對其劣勢進行分析，在探討治療效果有效性的同時更好地保證患者安全。

綜上所述，持續(xù)加溫濕化法可減少氣管切開非機械通氣患者的痰痂形成、氣道黏膜出血、肺部感染、刺激性咳嗽，同時提高濕化滿意度，其濕化效果優(yōu)于持續(xù)滴注濕化液濕化法。但由于研究結(jié)果的可靠性受納入文獻質(zhì)量影響，尚待設計更為嚴謹?shù)膶嶒炦M行驗證。