黃春麗 劉文偉 張 琰 周雅英 趙文飄

(1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院護理部，南寧市 530021，電子郵箱:13807809839@163.com)

脊髓損傷是指由于各種致病原因引起的脊髓結構功能的損害，造成損傷水平以下運動感覺及自主神經功能障礙[1]。脊柱胸至腰節(jié)段的脊髓損傷稱為胸腰段脊髓損傷[2]。胸腰段脊髓損傷后，由于只能依賴上半身運動，使患者有氧運動能力下降，肌肉力量和體力活動減少，還可導致呼吸肌失用性增加，進一步限制患者獨立活動能力，嚴重影響患者的康復效果[3]。心肺功能是耐力運動的基礎，脊髓損傷后心肺功能下降的患者，其運動耐力減退，常導致康復訓練計劃受到限制。本研究探討以心肺適能評估為基礎的護理干預對胸腰段脊髓損傷患者心肺功能康復效果的影響，為預防和減少并發(fā)癥、提高患者日常生活活動能力提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4～12月在我院住院的胸腰段脊髓損傷患者96例作為研究對象，納入標準：(1)T1～L1節(jié)段損傷，男女不限；(2)發(fā)病時間1～12個月；(3)美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)的神經功能評分[4]評定均為C級[不完全運動損傷：神經平面以下有運動功能保留，且單個神經損傷平面以下超過一半的關鍵肌肌力小于3級(0～2級)]或D級(不完全運動損傷：神經平面以下有運動功能保留，且神經損傷平面以下至少有一半以上的關鍵肌肌力大于或等于3級)；(4)無顱腦疾病或心臟??；(5)患者對本研究知情并同意參加。排除標準：(1)有嚴重感染或嚴重心、肺、肝、腎等并發(fā)癥；(2)有嚴重意識、認知障礙或精神病患者；(3)伴有四肢骨折者；(4)合并有深靜脈血栓者；(5)有反復發(fā)生自主神經異常反射病史者；(6)近6個月已參加有氧訓練者。將患者按照隨機數字表法分為對照組和干預組，各48例，兩組患者年齡、性別、文化程度、膈肌移動度及厚度、最大攝氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)、代謝當量、日常生活活動(activity of daily living，ADL)等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

表1 兩組患者一般資料比較

組別nADL(x±s,分)代謝當量(x±s)對照組4835.73±3.994.14±0.45干預組4837.08±5.244.15±0.40 t/χ2值1.4240.159P值0.1580.874

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復護理干預：包括體位護理、二便管理、關節(jié)活動訓練、肌力訓練、運動轉移能力訓練、生活活動能力訓練、健康教育、心理護理、壓瘡、深靜脈血栓等常見并發(fā)癥的預防護理。干預組在對照組的護理基礎上，采用上肢功率車(Lode，B.V公司，型號：Angio cpet)進行有氧運動訓練。采用肺功能測試系統(tǒng)(MasterScreen,GareFusion Germany 234 GmbH)進行心肺功能運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)[5]，根據CPET檢查結果，選擇VO2peak的40%～60%作為有氧運動強度。護士協(xié)助患者使用上肢功率車，戴好面罩，接上呼出氣采集管、心電圖、袖帶血壓、紅外血氧飽和度監(jiān)測儀，采用癥狀自限性的運動方案，運動至患者最大耐受量。運動前休息2 min，30 min/次，1次/d，每周5 d，干預12周；運動過程中，患者的呼出氣通過呼出氣采集管連接至分析儀，通過breath-by-breath模式測定攝氧量，實時監(jiān)測患者的心電圖和經皮血氧飽和度。每隔2～3 min測量血壓1次，以保證患者的運動安全，運動試驗室中備有吸氧裝置、電除顫儀、急救藥品等以防止發(fā)生意外。根據患者癥狀自限，即經最大努力也不能維持在80次/min以上，此時測量VO2max、峰值能量代謝當量等指標判斷受試者是否達到其最大運動負荷。運動終止指征：(1)受試者感到極度疲勞，要求停止測試；(2) VO2max測定達到平臺期或者開始下降；(3)運動過程中出現不良的心血管事件[6]。兩組均干預12周。

1.3 觀察指標 (1)心肺運動功能。干預前和干預6、12周后收集兩組患者VO2max、代謝當量等心肺運動功能指標。(2)膈肌厚度及移動度。干預前和干預后6、12周由同一名B超醫(yī)師采用B超(荷蘭飛利浦公司，型號：Philips HD15)測定兩組患者的膈肌厚度及移動度，檢查時去除頸圍、胸帶、腰圍及穿緊身衣等影響呼吸運動的因素。膈肌移動度的檢測：患者取平臥位，采用低頻探頭，頻率為1～5 MHz，于右側第10肋間隙，在患者深吸氣及深呼氣時測量膈肌的移動度，測量3次后取平均值。膈肌厚度的檢測：患者取平臥位，采用低頻探頭，頻率為1～5 MHz，探頭探及患者的右側第10肋間隙與腋前線、腋中線、鎖骨中線區(qū)域時檢測膈肌厚度[7]。(3)生活能力。干預前和干預后6、12周采用改良Barthel指數[8]評估兩組患者日常生活能力；改良Barthel指數共10項，最高100分，最低0分，得分越高表示患者的生活能力越強。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后膈肌移動度比較 兩組膈肌移動度比較差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=21.441，P組間<0.001)，干預后6周、12周，干預組膈肌移動度大于對照組，兩組患者膈肌移動度均隨時間呈上升趨勢(F時間=183.359，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=12.298，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預前后膈肌移動度比較(x±s，cm)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者干預前后膈肌厚度比較 兩組膈肌厚度比較差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=22.788，P組間<0.001)；干預后6周、12周，干預組膈肌厚度大于對照組，兩組患者膈肌厚度均有隨時間上升的趨勢(F時間=361.559，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=3.655，P交互=0.030)。見表3。

表3 兩組患者干預前后膈肌厚度比較(x±s，cm)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者干預前后VO2max比較 兩組患者VO2max比較差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=137.079，P組間<0.001)；干預后6周、12周，干預組VO2max大于對照組，兩組患者VO2max均有隨時間上升的趨勢(F時間=290.887，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=4.951，P交互=0.009)。見表4。

表4 兩組患者干預前后VO2max比較[x±s，mL(min/kg)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者干預前后代謝當量比較 兩組患者代謝當量比較差異具有統(tǒng)計學意義(F組間=35.074，P組間<0.001)；干預后6周、12周，干預組代謝當量大于對照組，兩組患者代謝當量均有隨時間上升的趨勢(F時間=611.572，P時間<0．001)，分組與時間有交互效應(F交互=17.537，P交互<0.001)。見表5。

表5 兩組患者干預前后代謝當量比較(x±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.5 兩組患者干預前后Barthel指數評分比較 兩組患者Barthel指數評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(F組間= 48.449，P組間<0.001)；干預后6周、12周，干預組Barthel指數評分大于對照組，兩組患者Barthel指數評分均有隨時間上升的趨勢(F時間=290.468，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=18.437，P交互<0.001)。見表6。

表6 兩組患者干預前后Barthel指數評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

研究顯示，脊髓損傷后由于患者運動量減少，導致體能與耐力下降，心肺疾病高發(fā)[9]。受到脊髓損傷及神經損傷的影響，患者運動功能下降，軀體活動減少，從而導致心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)。同時，脊髓損傷患者因全身活動減少，靜息時心率明顯增加，因自主神經功能損傷，收縮壓對運動刺激的反應下降，血管對運動的反應性降低，也是脊髓損傷患者CVD高發(fā)的原因之一[10]。且脊髓損傷患者 CVD 的發(fā)生與損傷平面及損傷程度有關，損傷程度越重、損傷平面越高，CVD的患病率越高[6]。而胸腰椎骨折導致的脊髓損傷為脊髓前方骨塊的壓迫所致,導致下行運動神經傳導束的傳導功能發(fā)生障礙,引起下肢運動功能障礙[11]，但患者保存較好的上肢運動功能，可進行心肺適能訓練以減少并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸肌是人體呼吸運動的主要肌群，是人唯一終身所依賴的骨骼肌。其中膈肌是主要的呼吸肌，位于胸腔與腹腔之間，主要由膈神經(C3～C5)支配，膈肌收縮增加的通氣量占平靜呼吸時通氣量的60%～70%[12]。胸段脊髓損傷導致的呼吸功能障礙相對頸部脊髓損傷較輕，膈肌運動尚可維持。但有效咳嗽減少，肋間內肌和腹肌癱瘓，吸氣時腹肌的順應性下降對胸廓運動產生負效應，導致肺通氣減低，尤其是在傷后第1年，患者的通氣模式改變更為顯著。

脊髓損傷患者需要持續(xù)低流量吸氧、早期使用利尿劑脫水，加上飲水較少，可使氣道干燥，痰液黏稠難以咳出而阻塞氣道，過激的情緒使交感神經興奮，血漿的兒茶酚胺升高，出現全身血管收縮，大量的血液轉移至肺循環(huán)，肺的血容量急劇增加，同時肺的順應性降低，導致呼吸困難加重，痰液不易排出，可導致肺部感染、心肺功能障礙[13]。VO2max是指人體在極量運動狀態(tài)下的最大攝氧能力，是評估心肺功能的金標準[14]，脊髓損傷的患者VO2max下降，而運動能夠改善脊髓損傷患者的心肺功能，高位脊髓損傷患者因肢體運動功能障礙難以進行平板跑臺運動及下肢功率車運動，但胸腰段脊髓損傷患者保留較好的上肢功能，可以應用上肢功率車作為有氧運動方式，從而提高VO2max，增強心肺功能[15-16]。本研究結果顯示，干預6周、12周后干預組膈肌厚度、膈肌移動度、VO2max、代謝當量、ADL均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，且隨著干預時間的延長，上述指標改變更明顯。提示與常規(guī)康復護理比較，常規(guī)康復護理聯合心肺適能的護理干預可增強胸腰段脊髓損傷患者的膈肌運動度，增強心肺功能，進而提高日常生活活動能力。

綜上所述，以心肺適能為基礎的護理干預可增強胸腰段脊髓損傷患者的心肺功能，提高患者運動耐力及日常生活活動能力。但本研究觀察時間較短，相關結果還需要增加樣本量、進行多中心研究以進一步驗證。