滕居贊 李志鴻

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨科，南寧市 530011，電子郵箱：352980496@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧市 530001)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及骨質(zhì)增生為主要臨床表現(xiàn)的一種退行性關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率為8.1%[1]。目前已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)中老年人殘疾病因的前10位[2-3]。KOA的保守治療方法有局部理療、口服藥物(非甾體抗炎藥、止痛藥、營(yíng)養(yǎng)軟骨藥、中藥等)、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉等，但多數(shù)患者經(jīng)保守治療后癥狀未見明顯緩解。有研究報(bào)告，將溫?zé)岑煼ㄅc銀質(zhì)針結(jié)合治療KOA取得較好效果[4-5]。我院采用密集型銀質(zhì)針溫?zé)岑煼?lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月至2019年1月我院收治的136例KOA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[6]標(biāo)準(zhǔn)：① 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；② 膝關(guān)節(jié)X線片(站立或負(fù)重位)顯示，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③ 關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2 000個(gè)/mL；④ 年齡≥40歲；⑤ 晨僵≤3 min。⑥ 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查,符合以上①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，即可診斷為KOA。(2)入院前未服用非甾體抗炎止痛藥及未進(jìn)行理療、手術(shù)治療的患者。(3)對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦、腎等重要器官疾病者；(2)患膝周圍皮膚有潰瘍或破損者；(3)合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；(4)對(duì)針刺疼痛敏感、暈針的患者；(5)不能配合完成治療及拒絕簽署知情同意書的患者；(6)對(duì)玻璃酸鈉有過敏或不良反應(yīng)的患者。將136例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組68例，其中對(duì)照組男性27例，女性41例，年齡(58.5±12.7)歲；左側(cè)KOA 29例、右側(cè)KOA 39例、病程(2.3±1.3)年。觀察組男性25例，女性43例，年齡(62.1±10.6)歲；左側(cè)KOA 31例、右側(cè)KOA 37例，病程(2.4±1.7)年。兩組患者性別、年齡，病變部位、病程等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司， 25 mg/支，批號(hào)：170607032)。選擇在患膝髕骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，局部常規(guī)消毒后注射玻璃酸鈉2.5 mL。如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，則先抽取積液后再注射。每周注射1次，5次為1療程。

1.2.2 觀察組：給予患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液聯(lián)合密集型銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄖ委?。密集型銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ǎ夯颊卟扇⊙雠P位，在患肢腘窩處墊一軟枕，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲，用記號(hào)筆在髕骨周圍畫一橢圓形標(biāo)記，然后圍繞橢圓形中心點(diǎn)，由里向外畫2～3圈做標(biāo)記，每圈相距1 cm左右， 再在各標(biāo)記線上作50～60個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，可在壓痛明顯處多作標(biāo)記點(diǎn)。常規(guī)消毒局部皮膚后鋪巾,在各標(biāo)記點(diǎn)上用0.5%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，采用含銀量95%的合金長(zhǎng)針(上海曙新科技開發(fā)有限公司，直徑1.1 mm，長(zhǎng)170 mm，批號(hào)：136021)在每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)上進(jìn)行針刺，進(jìn)針深度至關(guān)節(jié)腔內(nèi)或骨面后固定，每排針之間的皮膚間隙用無(wú)菌布條覆蓋，關(guān)節(jié)周圍用治療巾覆蓋并用巾鉗固定；固定好銀質(zhì)針后,用長(zhǎng)約2 cm的艾條浸入95%酒精后點(diǎn)燃，然后插在銀質(zhì)針針尾處，進(jìn)行溫針灸，其間詢問患者舒適感，如患者自覺局部溫度較高、不能耐受則用生理鹽水在銀質(zhì)針周圍澆射以降溫。待艾條燃盡、降溫后，即拔出銀質(zhì)針，消毒、包扎術(shù)口，每周1次。銀質(zhì)針治療后24 h進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，其方法、用量、療程均同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察治療前及治療5周后患膝疼痛程度。采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，0分表示不痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越明顯。(2)分別于治療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)兩組患者的療效。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，X線檢查有所好轉(zhuǎn)；有效：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)；無(wú)效：關(guān)節(jié)仍腫脹疼痛，活動(dòng)功能障礙，癥狀體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)觀察兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，并且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者療效比較 觀察組患者在治療后1周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)總有效率分別為91.2%(62/68)、89.7%(61/68)、86.8%(59/68)，對(duì)照組患者分別為51.4%(35/68)、85.3%(58/68)、76.5%(52/68)；治療后第1周、1個(gè)月及3個(gè)月，觀察組患者療效均好于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組在治療時(shí)皮膚燙傷2例、皮膚過敏1例，經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì),慢性疾病成為中老年人健康問題的一大困擾[9]。KOA是中老年常見的慢性疾病，具有進(jìn)行性、不可逆性等特點(diǎn)[10]。臨床上治療KOA以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等對(duì)癥治療為主[11]，常用的非甾體抗炎藥(如雙氯芬酸鈉腸溶片、塞萊西布膠囊等)長(zhǎng)期服用容易產(chǎn)生消化道不良反應(yīng)[12]。因此，探尋另一種有效的保守治療方式來(lái)緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛意義深遠(yuǎn)。

玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，對(duì)維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起重要作用[13]。玻璃酸鈉具有良好潤(rùn)滑性和黏彈性，能夠減少關(guān)節(jié)摩擦，亦有一定的緩沖關(guān)節(jié)應(yīng)力作用，能減少關(guān)節(jié)軟骨磨損，從而緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能[14-15]。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療KOA療效確切。鄧劍鋒等[16]將80例KOA患者按病情程度分為輕、中、重3組，均給予玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射，治療后3組的有效率分別為93%、77%、43%，說(shuō)明隨著KOA程度加重，玻璃酸鈉的療效也隨之下降。

銀質(zhì)針療法是從我國(guó)古代的“九針”療法演變而來(lái)[17]。我國(guó)著名外科學(xué)家宣蟄人教授在其基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，采用“以針代刀”的方法治療腰腿痛等多種軟組織損傷性疾病，取得良好的療效[18]。馮傳有等[19]研究發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針溫?zé)岑煼苊黠@降低股四頭肌慢性損傷兔模型骨骼肌內(nèi)白細(xì)胞介素-8水平，這可能是銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄍㄟ^降低機(jī)體炎癥因子，從而治療KOA的機(jī)制之一。王福根等[20]采用銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄖ委熝倒芡廛浗M織損傷的療效較好。本文結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合密集型銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄖ委煹挠^察組患者，治療后VAS評(píng)分低于僅采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的對(duì)照組(P<0.05)，提示該療法鎮(zhèn)痛效果更明顯。此外，治療后第1周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，觀察組患者療效均好于對(duì)照組(均P<0.05)，表示關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合密集型銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄖ委熡袇f(xié)同作用，治療效果更優(yōu)。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合密集型銀質(zhì)針溫?zé)岑煼ㄖ委烱OA臨床效果好，可有效緩解患者疼痛癥狀，安全性高，值得臨床推廣。但由于本研究觀察指標(biāo)較少且主觀性強(qiáng)，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在誤差，后續(xù)研究可納入更多的客觀指標(biāo)以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，可更好地評(píng)價(jià)其療效。