趙明陽(yáng) 洪學(xué)智 張金鵬 張怡淳子 有明妍 孔軍輝

(北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京市 100029，電子郵箱：zmy036@163.com)

推行公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改攻堅(jiān)克難的重點(diǎn)領(lǐng)域，其中公立醫(yī)院人事薪酬制度改革是醫(yī)療體制改革的核心環(huán)節(jié)。當(dāng)前政策鼓勵(lì)外資及社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，而大量民營(yíng)?？漆t(yī)院及外資高端醫(yī)療品牌的進(jìn)入都給公立婦產(chǎn)醫(yī)院的生存與發(fā)展帶來(lái)不可忽視的挑戰(zhàn)與競(jìng)爭(zhēng)[1]。社會(huì)比較理論表明，人們會(huì)在重要方面(如薪酬)與他人進(jìn)行比較，進(jìn)而調(diào)整自己的思考和行為[2]。薪酬關(guān)乎醫(yī)務(wù)人員切身利益，員工對(duì)薪資公正性的認(rèn)知，會(huì)影響其工作態(tài)度和行為。對(duì)醫(yī)院而言，做好薪酬管理，以及建立科學(xué)、公平的薪酬分配體系，是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、促進(jìn)醫(yī)護(hù)協(xié)作、穩(wěn)定人員隊(duì)伍、提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的有效手段[3]。本文以某二級(jí)婦幼保健院為例，通過(guò)調(diào)查目前公立醫(yī)院薪酬管理體系現(xiàn)狀，分析其在薪酬分配過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，為設(shè)計(jì)科學(xué)、合理、富有競(jìng)爭(zhēng)力的薪酬分配體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某二級(jí)甲等婦幼保健院的87名醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，分為領(lǐng)導(dǎo)訪談(13人)和科室訪談(74人)兩部分。領(lǐng)導(dǎo)訪談針對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子、各中層領(lǐng)導(dǎo)，科室訪談對(duì)象為每個(gè)科室的科室主任、護(hù)士長(zhǎng)或員工代表。

1.2 訪談方法 本研究通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱與醫(yī)院績(jī)效薪酬相關(guān)的文獻(xiàn)，并在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)訪談提綱。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)訪談提綱包括：(1)本院目前的財(cái)務(wù)收入、業(yè)務(wù)量、技術(shù)開展等情況，及其與本市同級(jí)婦幼保健院的差異；(2)醫(yī)院的外部競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境如何；(3)本院目前的績(jī)效工資水平、科室內(nèi)部及科室之間的獎(jiǎng)金水平差異、員工滿意度等?？剖以L談提綱包括：(1)與本市其他婦幼保健院相比，本科室的業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)水平如何，差距的主要原因；(2)本科室的病源是否充足，工作量是否飽和；(3)當(dāng)前科室內(nèi)二次分配的情況，是否滿意；(4)對(duì)本科室內(nèi)部管理的評(píng)價(jià)，例如氣氛融洽、協(xié)作良好、公平開放、高效工作、科研學(xué)習(xí)風(fēng)氣等；(5)對(duì)醫(yī)院管理及績(jī)效激勵(lì)的建議。

1.3 分析方法 為了保證訪談資料收集的準(zhǔn)確性，先由兩名參與訪談的研究人員對(duì)收集的資料進(jìn)行初步的篩選和剔除；然后將所收集的文件、錄音等資料一起導(dǎo)入NVivo12.0進(jìn)行編碼和節(jié)點(diǎn)(原始語(yǔ)句)創(chuàng)建，進(jìn)一步對(duì)資料進(jìn)行閱讀、歸納、編碼和提煉。其中，開放式編碼指對(duì)所收集的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行拆分、比較和縮編并用正確的概念或范疇重新組合的過(guò)程[4]。通過(guò)NVivo12.0建立項(xiàng)目，導(dǎo)入收集到的87名訪談對(duì)象的錄音等文件，利用軟件的“節(jié)點(diǎn)”功能進(jìn)行初步編碼。主軸編碼指對(duì)開放式編碼所得的樹狀節(jié)點(diǎn)或范疇歸類整合，分析各范疇的內(nèi)在聯(lián)系，提煉主范疇的過(guò)程[5]；基于扎根理論的程序(條件-現(xiàn)象-行動(dòng)/策略-結(jié)果)[4]，進(jìn)一步對(duì)開放式編碼中得到的16個(gè)范疇進(jìn)行歸納和提煉。

2 結(jié) 果

2.1 開放式編碼 最終確定856個(gè)自由節(jié)點(diǎn)和47個(gè)樹狀節(jié)點(diǎn)，見表1。通過(guò)對(duì)各個(gè)樹狀節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分類組合，最終歸納出16個(gè)范疇(分別編號(hào)a1～a16)，即醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況主要與財(cái)務(wù)收入情況、業(yè)務(wù)量、技術(shù)開展、人員配置、工作目標(biāo)或預(yù)算、患者來(lái)源、同級(jí)差異、政策等聯(lián)系緊密。醫(yī)院面對(duì)的外部競(jìng)爭(zhēng)、內(nèi)部管理情況及薪酬分配方案直接影響到醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)護(hù)人員的薪酬水平差異、薪酬公平性等的感受，訪談涉及的主要范疇見表2。

表1 開放式編碼中的樹狀節(jié)點(diǎn)

表2 開放式編碼所形成的范疇與節(jié)點(diǎn)

2.2 主軸編碼 最終抽象出3個(gè)核心范疇，即業(yè)務(wù)現(xiàn)狀、內(nèi)外環(huán)境、薪酬分配結(jié)果，分別編號(hào)A1、A2、A3。主軸編碼所形成的主范疇及其頻次和百分比見表3。該醫(yī)院的薪酬分配基于醫(yī)院的業(yè)務(wù)現(xiàn)狀，當(dāng)前的薪酬分配模式受到外部競(jìng)爭(zhēng)和內(nèi)部分配政策的影響，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員薪酬水平的差距較大，缺乏公平性，進(jìn)而引起員工工作積極性降低、工作壓力大、人員流失等情況。該院薪酬分配的關(guān)系模型見圖1。

表3 主軸編碼所形成的主范疇及其頻次(n=47)

圖1 該院薪酬分配形成的關(guān)系模型

3 討 論

3.1 醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境艱難 公立醫(yī)院薪酬制度改革的核心內(nèi)容是優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。李愛芳等[6]提出，現(xiàn)階段公立醫(yī)院存在薪酬水平低、缺乏可持續(xù)增長(zhǎng)機(jī)制、資金來(lái)源不平衡、醫(yī)院間差別大等突出問(wèn)題，既缺乏外部競(jìng)爭(zhēng)力，又缺乏內(nèi)部公平性，這與本研究結(jié)果相似。本研究所調(diào)查的婦幼保健院除承擔(dān)繁重的公共衛(wèi)生任務(wù)外，還要面對(duì)民營(yíng)婦產(chǎn)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)；同時(shí)，醫(yī)院自身的發(fā)展有限，硬件設(shè)備條件差，分院區(qū)由于租賃場(chǎng)地每年還需負(fù)擔(dān)較大的經(jīng)費(fèi)，這些都給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。而內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員的工作壓力大、承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)重，薪酬待遇水平低等情況，嚴(yán)重威脅醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定。在訪談過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員多次提出近10年來(lái)其薪酬水平未有增長(zhǎng)，同時(shí)訪談分析結(jié)果顯示，內(nèi)外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院薪酬分配的影響最大，占比達(dá)59.57%，說(shuō)明在制定薪酬分配的過(guò)程中要加強(qiáng)內(nèi)部的管理，特別是對(duì)于本研究中的婦幼?？漆t(yī)院，政府應(yīng)該針對(duì)其專業(yè)和特色，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行政策傾斜，加強(qiáng)財(cái)政投入。

3.2 醫(yī)護(hù)人員薪酬水平未能體現(xiàn)其勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值 醫(yī)療行業(yè)具有人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大和責(zé)任重等特點(diǎn)，特別是當(dāng)前隨著人們法制意識(shí)提高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療秩序失范，醫(yī)務(wù)人員也因此面臨著日益嚴(yán)峻的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，關(guān)注并穩(wěn)步提高醫(yī)護(hù)人員的薪酬水平，是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的必要手段，也是最直接的措施。王禾等[8]提出，與醫(yī)生所花費(fèi)的時(shí)間成本及教育支出相比，其薪酬水平并未通過(guò)合理的方式得到相應(yīng)的回報(bào)。陸雅文等[9]對(duì)南京市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示，員工薪酬總體滿意度仍處于一般水平,具有較大的提升空間，與本研究結(jié)果相似。江蒙喜[10]認(rèn)為，薪酬制度改革最需要傾斜的是價(jià)值。制定薪酬分配辦法要充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位的差異，體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、勞務(wù)及管理等要素價(jià)值，避免“大鍋飯”。本研究中，職工對(duì)于薪酬滿意度低的重要原因在于其勞動(dòng)所得并不能有效地體現(xiàn)出自己的付出，各個(gè)崗位之間的差異沒(méi)有明顯區(qū)分。例如，訪談中有護(hù)士長(zhǎng)表示，產(chǎn)科護(hù)士不僅要照顧產(chǎn)婦還要對(duì)新生兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，工作壓力和強(qiáng)度大，但是并沒(méi)有相應(yīng)的補(bǔ)貼；另外，取消藥品加成后，門診增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，但只有醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值有所改善，護(hù)士并沒(méi)有任何改善。因此，今后的改革應(yīng)該照顧到每一位醫(yī)務(wù)工作人員，使其勞動(dòng)價(jià)值都有所體現(xiàn)。

3.3 績(jī)效分配缺乏公平性 績(jī)效薪酬的公平性直接影響員工對(duì)薪酬整體水平的認(rèn)知。既往有學(xué)者提出了“參照群體理論”[11]，即人們不僅會(huì)將自己與同職業(yè)的其他從業(yè)者進(jìn)行比較，也會(huì)將本職業(yè)群體與其他職業(yè)群體進(jìn)行比較，從而形成對(duì)自己收入是否公平的判斷，繼而產(chǎn)生微觀公平感[12]。特別是當(dāng)今科技飛速發(fā)展、自媒體時(shí)代信息網(wǎng)絡(luò)便捷的環(huán)境下，員工對(duì)自己的社會(huì)地位和薪酬水平有了更全面和清晰的判斷，因此，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的績(jī)效考核方案，滿足員工“微觀公平感”顯得尤為重要。本研究中的“薪酬不公平感”主要源于同工不同酬以及科室內(nèi)部的二次分配。該院合同工與在編人員所做的工作數(shù)量和質(zhì)量無(wú)差別，但是待遇存在差異，難免造成合同工工作積極性受損；該醫(yī)院的二次分配問(wèn)題主要體現(xiàn)在醫(yī)生護(hù)士的差距比上，醫(yī)護(hù)獎(jiǎng)金差是造成員工不平感的首要因素。薪酬關(guān)乎醫(yī)務(wù)人員的切身利益，科室的二次分配體現(xiàn)的是利益的再分配，因而敏感性強(qiáng)。因此要處理好科室分配問(wèn)題，使醫(yī)護(hù)和諧共贏進(jìn)而為醫(yī)院創(chuàng)收。

3.4 建議及措施

3.4.1 加強(qiáng)政府投入和政策支持：婦幼保健醫(yī)院由于自身所承擔(dān)的保健和公共衛(wèi)生的任務(wù)大而具有更強(qiáng)的公益性，因此對(duì)于這類?？漆t(yī)院，政府應(yīng)該加大財(cái)政投入，實(shí)行一定的政策傾向，為預(yù)防保健等公共衛(wèi)生工作提供充足的基礎(chǔ)保障。同時(shí)，政府應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)，本研究中該院與婦產(chǎn)相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍參照20世紀(jì)90年代的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，當(dāng)前醫(yī)改中醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的改革還未涉及該院的相關(guān)科目。

3.4.2 加強(qiáng)學(xué)科創(chuàng)新，提高服務(wù)質(zhì)量和效率：醫(yī)院在發(fā)展中，不僅要“節(jié)流”，更要“開源”，因此要加強(qiáng)醫(yī)院專業(yè)特色、促進(jìn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)和鞏固，不斷改革創(chuàng)新，提升技術(shù)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、通過(guò)服務(wù)量和效率的提高增加醫(yī)療服務(wù)收入。

3.4.3 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，構(gòu)建科學(xué)合理的薪酬分配體系：建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，讓醫(yī)務(wù)人員的收入趨于合理至關(guān)重要[13]?？?jī)效分配要向崗位風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難度系數(shù)高的崗位傾斜，真正體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)價(jià)值，使醫(yī)務(wù)人員的付出能得到合理的報(bào)酬，以充分調(diào)動(dòng)職工的積極性[14]。與此同時(shí)，要對(duì)科室內(nèi)部的二次分配制度進(jìn)行重構(gòu)，這可以借鑒國(guó)外的基于“醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值相對(duì)值表”定價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按醫(yī)師的工作量給付支付薪酬[15]，即一方面，可以考慮科室價(jià)值系數(shù)、崗位價(jià)值系數(shù)、資歷、文憑等綜合系數(shù)來(lái)制定分配方案；另一方面，可以嘗試醫(yī)生、護(hù)士分別實(shí)行縱向績(jī)效考核辦法，避免不同工種在同一平臺(tái)上比較而導(dǎo)致的心理落差?？剖叶畏峙浔M可能體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的理念，充分發(fā)揮激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的作用。