李建良，梁瑞娟2，王蓉*，杜紅彥，駱煌，簡(jiǎn)月玲，蔡金英

(1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院， 廣東廣州510130; 2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院， 廣東廣州510120)

慢性淚囊炎為臨床上最常見(jiàn)的淚道阻塞性疾病，常見(jiàn)于中老年女性，在農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)病率較高[1-2]。該病大部分是因先天性或后天性鼻淚管阻塞或外傷、手術(shù)等原因引起淚道感染而使淚液在淚囊中滯留繼而引起細(xì)菌感染，若得不到及時(shí)有效的治療可致患者終身溢淚或累及眶內(nèi)容物[3-4]。對(duì)于慢性淚囊炎急性發(fā)作傳統(tǒng)認(rèn)為是慢性淚囊炎患者機(jī)體抵抗力下降或細(xì)菌毒力強(qiáng)大而發(fā)生，但有研究者認(rèn)為淚囊后的阻塞是慢性淚囊炎急性發(fā)作的主要原因，淚囊內(nèi)粘性分泌物刺激淚道粘膜而引起淚囊前阻塞而形成封閉病灶引起慢性淚囊炎急性發(fā)作，當(dāng)淚囊炎急性發(fā)作一次或多次后形成淚囊瘺管[5-7]。淚道擴(kuò)張引流管植入術(shù)因其手術(shù)成本低、術(shù)后療效顯著而被廣泛使用，但手術(shù)常結(jié)合預(yù)防性使用抗生素，多項(xiàng)研究顯示中藥熏蒸可達(dá)到抗炎、抑菌的效果，可減少臨床上抗生素的使用[8]，本研究采用淚道擴(kuò)張引流管植入聯(lián)合中藥熏蒸的方法對(duì)慢性淚囊炎急性發(fā)作患者進(jìn)行治療，以期為該類患者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年2月至2018年3月在我院接受治療的慢性淚囊炎急性發(fā)作患者98例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確淚腺的溢淚、溢膿史；②淚道探針探查有淚小管、淚總管或鼻淚管一處或多處狹窄；③患者神志清醒，與醫(yī)護(hù)人員無(wú)交流障礙；④患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下鼻甲肥大、鼻竇炎、嚴(yán)重鼻中隔偏曲鼻部疾病的患者；②糖尿病或嚴(yán)重心肺疾病的患者；③淚道腫瘤的患者；④其他手術(shù)禁忌癥的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組各49例。其中對(duì)照組男17例21眼，女32例39眼；年齡26～67歲，平均(43.27±5.39)歲；病程2～8年，平均(2.05±1.39)年；單眼38例，雙眼11例。觀察組男15例23眼，女34例41眼；年齡25～65歲，平均(43.54±5.72)歲；病程2～9年，平均(2.13±1.28)年；單眼38例，雙眼11例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組行淚道擴(kuò)張引流管植入治療，術(shù)前根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行全身抗生素控制感染治療，待紅腫明顯減輕后于術(shù)前1天用9號(hào)淚道探針探通淚囊前阻塞，再用5號(hào)淚道沖洗針頭抽出淚囊膿血性分泌物至淚囊區(qū)明顯塌陷。反復(fù)在淚囊注水后抽吸直至抽出液渾濁非膿性，再用9號(hào)淚道探針探通淚囊后阻塞。完成上述操作后第二天在局麻下逆行淚道內(nèi)植入淚道擴(kuò)張引流管(杭州圖慶醫(yī)療科技有限公司，規(guī)格型號(hào)：ND-09B)，出現(xiàn)瘺管的患者手術(shù)時(shí)將變性組織清除，不作縫合。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用局部及全身抗生素治療。瘺管處每日換藥，7d后瘺管處皮膚愈合后用5號(hào)淚道沖洗針頭沖洗，此后每2周沖洗一次，3個(gè)月后拔管。觀察組術(shù)前處理及手術(shù)方法同對(duì)照組，術(shù)后局部使用以蘇州仁康醫(yī)療RK-XZ2D中藥熏蒸機(jī)采用金黃散(金黃散是一種中成藥，本品主要成分為大黃、黃柏、白芷、陳皮等成分，具有消腫止痛的功效，在臨床上已被廣泛使用，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，產(chǎn)品批號(hào)Z11020906。)進(jìn)行濕熱熏蒸，對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者根據(jù)結(jié)果給予局部應(yīng)用抗生素，每日1次，每次15 min直至淚囊區(qū)紅腫消失。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者療效、血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及降鈣素元(procalcitonin，PCT)、發(fā)熱率、再次阻塞率、生活質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①療效評(píng)價(jià)：拔管后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，痊愈：淚道沖洗通暢，無(wú)溢淚、溢膿等癥狀；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通暢，有溢淚但明顯較術(shù)前減輕；無(wú)效：淚道沖洗不同，溢淚、溢膿等癥狀仍較明顯；②對(duì)比兩組術(shù)后1周發(fā)熱率及再次阻塞率，發(fā)熱：口腔溫度在37 ℃以上。再次阻塞：拔管后對(duì)患者隨訪半年，記錄再次阻塞率；③生活質(zhì)量：在術(shù)前及拔管后采用《慢性淚囊炎患者生活質(zhì)量量表》[9]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該表共包括17個(gè)條目3個(gè)維度每個(gè)條目1～5分，總表得分17～85分；該表重測(cè)信度為0.987，分半信度系數(shù)為0.882，Cronbach’sα系數(shù)為0.881，各維度相關(guān)系數(shù)0.712～0.896；④不良反應(yīng)發(fā)生情況：對(duì)治療前后肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

對(duì)照組好轉(zhuǎn)率為83.67 %，明顯低于觀察組的95.92 %(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比Tab.1 Comparison of curative effect between the tuo groups

2.2 兩組患者術(shù)后1周發(fā)熱率、再次阻塞率對(duì)比

對(duì)照組術(shù)后1周發(fā)熱率為8.16 %，與觀察組的4.08 %差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組再次阻塞率為18.37 %，明顯高于觀察組的4.08 %(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1周發(fā)熱率、手術(shù)切口感染率對(duì)比Tab.2 Comparison of fever rate and infection rate of surgical incision between two groups in one week after operation

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量得分均明顯升高，但觀察組患者升高幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比Tab.3 Comparison of quality of life betueen the two groups

2.4 兩組患者血清VEGF及PCT對(duì)比

兩組患者干預(yù)后VEGF及PCT均明顯下降，但觀察組下降幅度更為明顯(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清VEGF及PCT對(duì)比Tab.4 Comparison of serum VEGF and PCT between the two groups

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)治療期間均未出現(xiàn)明顯異常，且兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性淚囊炎是臨床上常見(jiàn)的眼科疾病，目前該病的治療仍以手術(shù)為主，其中鼻腔淚囊吻合術(shù)因其手術(shù)成功率高、遠(yuǎn)期療效顯著等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[10]。但該術(shù)式操作較為復(fù)雜、對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，出血量較多，雖然療效確切，但對(duì)于老年人、兒童等人群因體質(zhì)較差等原因不能耐受手術(shù)，再者因該手術(shù)對(duì)美容有一定的影響，年輕女性等愛(ài)美人群接受度較差。淚道擴(kuò)張流管逆植技術(shù)為一種無(wú)創(chuàng)、不切開(kāi)皮膚、對(duì)淚道無(wú)損傷的正常結(jié)構(gòu)手術(shù)，該術(shù)式有較好的引流、支撐、防止淚道黏連的作用，出血量少、在門診即可完成植管，大部分患者均可耐受，因而近年來(lái)被廣泛推廣[11-14]。但該術(shù)式手術(shù)需預(yù)防性給予全身或局部預(yù)防性應(yīng)用抗生素，近年來(lái)對(duì)于抗生素濫用問(wèn)題的研究日漸增加，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示抗生素濫用可增加毒副作用、造成二重感染及耐藥株產(chǎn)生等多方面的問(wèn)題，而且因體內(nèi)存在血液—房水屏障，大部分的藥物無(wú)法進(jìn)入房水，因而全身應(yīng)用抗生素在眼內(nèi)的藥物濃度較低，難以達(dá)到有效的治療濃度[15]。近年來(lái)有研究者將中藥熏蒸用于白內(nèi)障等多種眼科術(shù)后患者炎癥反應(yīng)的治療，取得均取得了較為滿意的結(jié)果[16]，本研究將該方法用于慢性淚囊炎急性發(fā)作患者淚道擴(kuò)張流管植入術(shù)后患者，以期為該類患者的治療提供新的思路。

對(duì)于慢性淚囊炎急性發(fā)作的患者治療關(guān)鍵在于對(duì)局部感染及炎癥反應(yīng)的控制，淚囊炎急性發(fā)作時(shí)大部分患者可出現(xiàn)鼻淚管阻塞，本研究在患者入院后先以全身及局部抗生素控制感染情況，在感染控制后探通鼻淚管，并以淚道擴(kuò)張引流管引流，可使膿液得到引流，癥狀得以緩解[17]。本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組好轉(zhuǎn)率為83.67 %，明顯低于觀察組的95.92 %(P<0.05)?？赡芘c觀察組術(shù)后采用金黃散中使用大黃、黃柏、姜黃等大量清熱解毒的藥物，藥理學(xué)研究證實(shí)上述藥物具有較強(qiáng)的抑菌、消炎等作用，在熏蒸熱蒸汽微熱作用下眼局部的血液循環(huán)速度明顯增加，使藥物更容易被局部吸收，同時(shí)蒸氣直接作用于手術(shù)部位有利于促進(jìn)局部的營(yíng)養(yǎng)及物質(zhì)代謝，加速水腫的吸收從而使療效明顯增強(qiáng)[18]。對(duì)照組術(shù)后1周發(fā)熱率為8.16 %，與觀察組的4.08 %差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組再次阻塞率為18.37 %，明顯高于觀察組的4.08 %(P<0.05)。患者術(shù)后發(fā)熱多是因細(xì)菌感染所致，因兩組患者分別采用中藥熏蒸及抗生素均可達(dá)到較好的抑菌作用，因而術(shù)后發(fā)熱率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)再次阻塞可能與炎性纖維增值、疤痕組織形成有關(guān)，中藥熏蒸可明顯降低體內(nèi)炎癥因子水平，因而降低患者出現(xiàn)炎性纖維增值、肉芽組織的風(fēng)險(xiǎn)而使再次阻塞率下降。再者熏蒸的溫?zé)嶙饔每商嵘颊哐鄄康氖孢m感，使其生活質(zhì)量得以進(jìn)一步提高。VEGF在非特異性炎癥黏膜中表達(dá)，當(dāng)炎癥活動(dòng)時(shí)VEGF具有豐富的組織來(lái)源，黏膜細(xì)胞分泌的VEGF在慢性淚囊炎的發(fā)生于發(fā)展均有重要的意義，在炎癥早期VEGF可促進(jìn)血管充血而使炎癥介質(zhì)經(jīng)血管壁進(jìn)入眼表組織，晚期炎癥使VEGF可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥趨化因子而促進(jìn)炎癥的發(fā)生[19]。PCT為肺炎鏈球菌等多種細(xì)菌感染的指標(biāo)，兩組患者干預(yù)后VEGF及PCT均明顯下降，但觀察組下降幅度更為明顯(P<0.05)。前文已述中藥熏蒸可使手術(shù)部位局部的血液循環(huán)加速，炎癥因子等病理產(chǎn)物被迅速吸收，再者熏蒸使大黃等清熱解毒藥物中具有抑菌作用的活性物質(zhì)被迅速吸收而使局部微生物感染被迅速控制，而對(duì)照組采用全身及局部抗生素預(yù)防感染雖然可達(dá)到抑菌的作用，但抗生素對(duì)于炎癥因子并無(wú)直接作用，因而VEGF及PCT水平雖然均有下降，但下降幅度不及觀察組[20]。

綜上所述，淚道擴(kuò)張引流管植入聯(lián)合中藥熏蒸治療慢性淚囊炎急性發(fā)作可明顯提高療效、降低再次阻塞率、不增加術(shù)后1周發(fā)熱率及不良反應(yīng)發(fā)生率。