劉竟慧,龔健楊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科, 安徽合肥236000)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是除糖尿病視網(wǎng)膜病變外發(fā)病率較高的視網(wǎng)膜血管病變之一，該病病程較長，特別是對于缺血性患者，黃斑水腫是視網(wǎng)膜分支靜脈水腫最常見的并發(fā)癥之一，特別是顳側(cè)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫是患者視功能下降的主要原因[1-2]。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果顯示血管內(nèi)皮生長因子引起的血—視網(wǎng)膜屏障破壞是引起黃斑水腫的重要原因之一，雷珠單抗和康柏西普均為臨床上常用的眼內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，可使血管內(nèi)皮生長因子的生物活性失效，被用于多種原因所引起的黃斑水腫[3-5]。但對于上述兩種藥物對于視網(wǎng)膜分支動脈阻塞合并黃斑水腫療效對比方面的研究較少，因此本研究選取最佳矯正視力(best-corrected visual acuity， BCVA)、平均光感受器層厚度(photoreceptor layer thickness，PLT)及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(macular choroidal thickness,CMT)作為主要觀察指標(biāo)進(jìn)行觀察，以期為臨床上對分支靜脈阻塞合并黃斑水腫治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年5月在我院接受治療的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫患者48例共48眼進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡及熒光素眼底血管造影檢查確診，且均為單側(cè)患病；②既往無眼底病變史；③患者神智清醒，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；④患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的黃斑水腫；②入組前接受過玻璃體腔內(nèi)注射VEGF藥物、激光治療等其他療法者；③合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病患者；④凝血功能障礙者；⑤治療藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組各24例，24眼。其中對照組男13例13眼；女11例11眼；年齡49～74歲，平均(58.91±6.98)歲；病變部位左眼15例，右眼9例。觀察組男12例12眼；女12例12眼；年齡50～73歲，平均(58.61±6.85)歲；病變部位左眼13例，右眼11例。兩組性別、年齡、病變部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組具豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。治療前兩組患者均給予0.5 %左氧氟沙星滴眼液(商品名：可樂必妥，由日本參天制藥株式會社能登工廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J2010046)滴眼，4次/d，連續(xù)3 d。對照組患者給予雷珠單抗(商品名：諾適得，由瑞士諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：注冊證號S20170003)玻璃體腔內(nèi)注射，在注射前先以滅菌生理鹽水對淚道進(jìn)行沖洗，以0.05 %聚維酮碘液對結(jié)膜囊液進(jìn)行沖洗，以鹽酸奧布卡因滴眼液(商品名：倍諾喜，由日本參天制藥株式會社能登工廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20100128)進(jìn)行表面麻醉，在手術(shù)眼顳下方角鞏膜緣后3.5 mm處進(jìn)針緩慢注入濃度未10 mg/mL的雷珠單抗0.05 mL，拔出針頭后以棉簽輕壓穿刺口進(jìn)行止血，注射完成后結(jié)膜囊用氧氟沙星眼藥膏涂抹，術(shù)眼用消毒紗布遮蓋1 d，術(shù)后給予0.5 %左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，連續(xù)一周。觀察組則采用康柏西普眼用注射液(商品名：郎沐，由成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20130012)玻璃體腔內(nèi)注射，給藥方式及劑量均同對照組。治療后每月進(jìn)行一次門診隨訪。

1.3 評價指標(biāo)

對比兩組患者療效、BCVA、PLT、CMT、舒適度及安全性。①療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效：術(shù)后視力得到明顯改善，黃斑水腫明顯消退；有效：視力得到改善或不變，黃斑水腫有所消退，效果介于顯效與無效之間；無效：視力未見提高或下降，黃斑水腫無明顯變化甚至加重；②BCVA：治療前及治療后采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表對BCVA進(jìn)行測量；③PLT、CMT值：治療前及治療后采用德國蔡司Cirrus HD-OCT光學(xué)相干斷層掃描儀在512×128模式下以黃斑中心凹為中心行水平及垂直方向線性掃描，對直徑1mm黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行測量并計(jì)算CMT值及PLT值；④舒適度：治療后6個月分別就眼疼、流淚、異物感造成不適感等進(jìn)行測評，0級表示未見任何不適，1級表示偶有部分不適癥狀，2級表示長出現(xiàn)上述不適癥狀，3級表示持續(xù)性出現(xiàn)不適癥狀。⑤安全性評價：對比兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能與心電圖檢查結(jié)果，并對治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，等級資料對比采用秩和檢驗(yàn)，均以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

對照組總有效率為75.00 %，與觀察組的87.50 %差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者療效對比Tab.1 Comparison of curative effects between the two groups

2.2 兩組患者治療前后BCVA、PLT、CMT對比

治療后兩組患者CMT均明顯下降，BCVA、PLT均明顯上升(均P<0.05)，但兩組患者資料前后對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后BCVA、PLT、CMT對比Tab.2 Comparison of BCVA, PLT and CMT between the two groups before and after treatment

2.3 兩組患者舒適度對比

兩組患者舒適度對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者舒適度對比Tab.3 Comparison of comfort between the two groups

2.4 安全性評價

2組患者治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能與心電圖檢查結(jié)果均未出現(xiàn)異常，對照組出現(xiàn)3例(12.50 %)不良反應(yīng)，其中1例患者出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，2例患者出現(xiàn)低眼壓；觀察組出現(xiàn)2例(8.33 %)不良反應(yīng)，其中1例在注射1周后出現(xiàn)玻璃體后脫離，1例出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.223，P=0.637)。

3 討論

黃斑水腫為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視力下降的主要原因，目前對于該病的治療主要有兩種常用的方法，黃斑格柵樣激光光凝及玻璃體腔注藥，激光治療雖然對黃斑水腫效果明顯但對于激光治療后視力提高效果不顯著，因此以玻璃體腔注藥治療較為常用，注入的藥物多為糖皮質(zhì)激素及抗血管內(nèi)皮生長因子藥物[7-10]。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，同時還可降低血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)水平，但有研究顯示玻璃體腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)白內(nèi)障及眼內(nèi)壓升高的風(fēng)險[11-12]。研究結(jié)果顯示血管內(nèi)皮生長因子與白介素-6可能參與了黃斑水腫的發(fā)生與發(fā)展，是造成血—視網(wǎng)膜屏障破壞及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加的主要原因，因此抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療為目前較為推薦的療法[13-14]。

貝伐單抗是第一個在臨床上推廣使用的血管內(nèi)皮生長因子抑制劑，但因?yàn)椴⒉皇茄劭茖？朴盟幎饾u被雷珠單抗所代替[15]。雷珠單抗具有與貝伐單抗相類似的結(jié)構(gòu)與作用，為眼內(nèi)使用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，具有較強(qiáng)的結(jié)合并抑制血管內(nèi)皮生長因子所有的活性結(jié)構(gòu)異構(gòu)體及其講解產(chǎn)物，并在視網(wǎng)膜全層完全滲透[16]。同時雷珠單抗與血管內(nèi)皮生長因子親和度較高，主要通過非特異性與所有活化形式的血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合，抑制其與受體相互作用而減少新生血管的生成[17]。

康柏西普為我國獨(dú)立研發(fā)的抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，該藥物與血管內(nèi)皮因子受體1、2均具有較高的親和力而起到抑制血管內(nèi)皮生長因子的作用。本研究結(jié)果顯示：對照組總有效率為75.00 %，與觀察組的87.50 %差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種藥物對于分支靜脈阻塞合并黃斑水腫療效相當(dāng)。但雷珠單抗價格高昂，其治療費(fèi)用讓大部分患者難以接受，康柏西普為我國自主知識產(chǎn)權(quán)的藥物，其價格相比雷珠單抗有較大的優(yōu)勢[18]。動物模型研究結(jié)果顯示視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病理組織檢查時黃斑水腫外核層明顯腫脹并液化壞死，同時還可引起視網(wǎng)膜光感受器層細(xì)胞的丟失而致功能障礙[19]。另有研究者對視網(wǎng)膜分支動脈阻塞合并黃斑水腫患者進(jìn)行OCT檢查及AO-SLO原型系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)該類患者視錐細(xì)胞密度下降及其空間結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，提示黃斑水腫患者視力恢復(fù)程度與視網(wǎng)膜光感受器層完整性密切相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者BCVA及CMT均明顯下降，PLT均明顯上升(均P<0.05)，但兩組患者資料前后對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[21]，提示兩種藥物對于患者治療后視力恢復(fù)具有較好的促進(jìn)作用。兩組患者舒適度對比方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為上述兩種藥物對于分支靜脈阻塞合并黃斑水腫療效相當(dāng)，但因兩種藥物價格方面相差較大，康柏西普可作為分支靜脈阻塞合并黃斑水腫患者治療的新選擇，特別是對于經(jīng)濟(jì)條件稍差的患者。不良反應(yīng)方面：2組患者治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能與心電圖檢查結(jié)果均未出現(xiàn)異常，對照組出現(xiàn)3例(12.50 %)不良反應(yīng)，其中1例患者出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，2例患者出現(xiàn)低眼壓；觀察組出現(xiàn)2例(8.33 %)不良反應(yīng)，其中1例在注射1周后出現(xiàn)玻璃體后脫離，1例出現(xiàn)球結(jié)膜下出血。球結(jié)膜下出血者在15 d內(nèi)均自行吸收，低眼壓者則在5 d內(nèi)自行恢復(fù)。

綜上所述，康柏西普在治療分支靜脈阻塞合并黃斑水腫是療效與雷珠單抗相當(dāng)，兩者均可明顯改善BCVA、PLT及CMT。