譚延曦*1,楊幸,高淑瑩,馬飛鵬,蘇培,劉超明

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院， 浙江杭州310058; 2.東陽市花園田氏醫(yī)院， 浙江東陽322121)

近年來隨著我國現(xiàn)代化機(jī)械的逐漸推廣應(yīng)用，臨床中手指外傷致手指末節(jié)離斷的臨床發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[1]。一般情況，患者在發(fā)生斷指后，其常伴隨出現(xiàn)甲床、皮膚、血管等多組織受損，并將對患者的身心健康造成嚴(yán)重不良影響[2]。有學(xué)者指出，采用傳統(tǒng)的斷指再植術(shù)對患者進(jìn)行治療雖然具有明確的臨床療效，但可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)指骨縮短，并對其斷指功能和外觀造成不良影響[3]。目前隨著顯微外科手術(shù)在臨床中的逐漸推廣應(yīng)用，在對斷指進(jìn)行治療時(shí)具有較高的治療療效，具有明顯的優(yōu)越性，并可有效提高斷指成活率[4]。采用顯微鏡下不縮短斷指骨斷指再植術(shù)進(jìn)行治療時(shí)不僅可有效降低對正常組織器官的損傷，還可能有效保證進(jìn)行徹底清創(chuàng)，一般不會對患者的手指功能造成不良影響的同時(shí)，有利于斷端盡快復(fù)位。扶他林乳膠劑又稱為雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，其在普外科、中醫(yī)康復(fù)科、骨外科等多科室均有廣泛的應(yīng)用，可有效降低患者術(shù)后腫痛的發(fā)生率，并改善患者手足部的神經(jīng)、肌肉及血管等恢復(fù)[5]。但不縮短指骨顯微術(shù)與扶他林乳膠劑的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值仍鮮有報(bào)道，因而筆者以我院收治的斷指患者作為研究對象，分析不縮短指骨顯微術(shù)聯(lián)合術(shù)后扶他林乳膠劑對斷指病人治療效果、腫痛恢復(fù)程度的影響及對患者手術(shù)成活率的影響因素。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～60歲；②致傷原因均為切割傷；③無碾壓傷，離斷指體完整且皮膚無缺損；④均為單側(cè)手?jǐn)嘀?；⑤手術(shù)時(shí)至受損時(shí)間間隔8 h以內(nèi)；⑥對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①斷指壞死或斷指數(shù)大于1只；②病情嚴(yán)重且檢查不合格者；③存認(rèn)知或語言功能障礙者；④無法進(jìn)行有效隨訪者；⑤存血液、免疫系統(tǒng)疾??；⑥存惡性腫瘤患者；⑦因其他原因主動申請退出本研究。

1.3 一般資料

經(jīng)我院倫理委員批準(zhǔn)，將我院2018年1月至2019年1月間收治的100例符合入組及排除標(biāo)準(zhǔn)的斷指患者作為研究對象，并依照隨機(jī)信封法分為觀察組及對照組，每組50例。觀察組中患者男31例，女19例，年齡(36.82±9.29)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間(5.12±1.09)h，受傷手指拇指7指、食指15指、中指12指、環(huán)指7指、小指9指，對照組中患者男33例，女17例，年齡(37.19±10.32)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間(5.26±1.13)h，受傷手指拇指8指、食指17指、中指11指、環(huán)指8指、小指6指，兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，分組合理。

1.4 方法

本組研究中對照組采用不縮短指骨顯微術(shù)進(jìn)行治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后聯(lián)合使用扶他林乳膠劑進(jìn)行干預(yù)。對照組患者在入組后完善肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖等常規(guī)檢查，并準(zhǔn)備完成X線片，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，后于患指側(cè)上臂1/3處采用氣囊止血帶進(jìn)行干預(yù)1h左右，后采用滅菌生理鹽水和雙氧水對斷指進(jìn)行沖洗，后消毒鋪巾后再次進(jìn)行沖洗干預(yù)，在顯微鏡下清創(chuàng)完成后，將污染組織及失活壞死組織進(jìn)行徹底清除，后將骨斷端污染物再次清洗。甲根部遠(yuǎn)端斷指在骨折對位后采用克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定，并將指背甲緣皮膚、甲床等選擇合適線進(jìn)行縫合；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)斷指，對屈伸肌腱進(jìn)行探查，后采用可吸收線進(jìn)行吻合，斷指遠(yuǎn)端采用克氏針?biāo)枨粌?nèi)固定，并采用可吸收線進(jìn)行8字縫合。游離遠(yuǎn)近斷血管周圍組織，后減張血管，延長吻合血管長度，修剪血管斷端損傷部分，對血管和神經(jīng)進(jìn)行縫合，術(shù)后所有患者均注意患肢保溫，絕對臥床，禁止吸煙，并將患肢抬高，且同時(shí)給予抗凝、抗感染、止痛和解痙治療，術(shù)后2周拆線，6周后將克氏針拔除，并在7周后進(jìn)行功能鍛煉，后注意按摩理療，改善血液循環(huán)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上在患者術(shù)后2～3周時(shí)局部清洗干凈并將扶他林乳膠劑在手術(shù)區(qū)域涂抹均勻，并注重休息和保潔，必要時(shí)可開始進(jìn)行功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)

本組研究中所有患者在治療結(jié)束后半年時(shí)對患者手治療療效進(jìn)行評估，其中優(yōu)：手指可滿足正常生活需求；良：手指功能恢復(fù)75 %以上；可：手指功能恢復(fù)至50 %～75 %；差：手指功能恢復(fù)至50 %以下。并統(tǒng)計(jì)兩組患者再植指成活率、并發(fā)癥發(fā)生情況、不良反應(yīng)、術(shù)后腫痛恢復(fù)程度及術(shù)后腫痛康復(fù)時(shí)間，采用單因素及多因素分析影響患者斷指成活率的影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究中使用SPSS 20.0行統(tǒng)計(jì)分析，采用百分率及均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)和計(jì)量資料，且行卡方及t檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)及計(jì)量資料差異，采用Logistic回歸模型分析影響患者斷指成活率的因素，P<0.05則差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療臨床療效調(diào)查結(jié)果

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療臨床療效均明顯優(yōu)于對照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 患者治療臨床療效調(diào)查結(jié)果Tab.1 Survey of clinical efficacy of treatment for patients

2.2 患者斷指存活率調(diào)查結(jié)果

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后斷指存活率明顯高于對照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 患者斷指存活率調(diào)查結(jié)果(n %)Tab.2 Survey results of finger amputation survival in patients (n %)

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)查結(jié)果

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者不并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)查結(jié)果Tab.3 Survey of complications in patients

2.4 患者腫脹情況調(diào)查結(jié)果

本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后腫脹緩解情況明顯優(yōu)于對照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者術(shù)后腫脹恢復(fù)時(shí)間明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 患者腫脹情況調(diào)查結(jié)果Tab.4 Survey of swelling in patients

2.5 影響患者斷指成活的單因素分析

本組研究結(jié)果顯示，不同離斷程度、缺血時(shí)間、受傷類型、靜脈橋聯(lián)、受傷水平、血管形成及保存方法均為影響患者斷指成活率的影響因素，且差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 影響患者斷指成活單因素分析Tab.5 Single-factor analysis of influencing the survival of severed fingers in patients

2.6 影響患者斷指成活的多因素分析

本組研究結(jié)果顯示，離斷程度、缺血時(shí)間、靜脈橋聯(lián)、受傷水平為影響患者斷指成活的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.05)，受傷類型、血管形成及保存方法為影響患者斷指成活的獨(dú)立性保護(hù)因素(P<0.05)，詳見表6。

表6 影響患者斷指成活多因素分析Tab.6 Multivariate analysis of factors affecting the survival of severed fingers

3 討論

手指離斷是目前臨床中相對較為常見的外傷，若患者無法得到及時(shí)治療則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)手指功能障礙，在給患者生活質(zhì)量造成不良影響的同時(shí)也可能對其心理健康造成嚴(yán)重負(fù)面影響[6]。目前隨著我國工業(yè)的發(fā)展，臨床中手指離斷的發(fā)生率呈明顯的逐年增高趨勢，且患者至傷機(jī)制復(fù)雜，且修復(fù)難度越來越大[7]。目前在光學(xué)顯微鏡的輔助下斷指再植術(shù)得以顯著發(fā)展，可有效將離斷血管重新吻合，并可有效實(shí)現(xiàn)徹底清創(chuàng)的同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)、骨、皮膚及肌腱整復(fù)術(shù)，術(shù)后對患者進(jìn)行綜合治療可有效實(shí)現(xiàn)最大程度的保護(hù)和恢復(fù)患者斷指功能[8]。手指是人們進(jìn)行各種活動時(shí)功能最為靈活、與物體接觸最密切且感覺最敏銳的部位，因而如何有效保障患者傷后恢復(fù)具有十分重要意義[9]。目前，隨著顯微外科技術(shù)的近年來的飛速發(fā)展，其在斷指再植術(shù)在臨床中逐漸得以廣泛的推廣應(yīng)用，具有明顯優(yōu)越性，但由于多種因素的影響可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)手術(shù)失敗[10]。

扶他林乳膠劑是目前應(yīng)用較廣的淡黃色或白色乳脂樣凝膠，其中研究雙氯芬酸二乙胺成分，具有較強(qiáng)的強(qiáng)效抗炎鎮(zhèn)痛作用，其屬于無味無色、污染的乳膠劑型[11-12]。在應(yīng)用過程中扶他林乳膠劑可有效實(shí)現(xiàn)迅速滲透至患處，有效實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛抗炎效果，并可緩解腰酸背痛、運(yùn)動損傷及風(fēng)濕疼痛，可作為治療韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)和肌肉的創(chuàng)傷性炎癥的重要藥物[13]。有研究指出，扶他林乳膠劑可用于預(yù)防、緩解和治療術(shù)后腫痛[14]。本組研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后其臨床療效、斷指存活率及術(shù)后腫脹緩解情況和時(shí)間具有較高的臨床療效，觀察組患者治療不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。分析認(rèn)為，觀察組患者在采用縮短短指骨顯微術(shù)聯(lián)合術(shù)后扶他林乳膠劑治療時(shí)具有較強(qiáng)的親脂親水性特點(diǎn)，而皮膚表皮角質(zhì)層為親脂、親水雙重膜結(jié)構(gòu)，可有效被皮膚吸收，有效實(shí)現(xiàn)達(dá)靶組織，且扶他林中的脂相與水相可有效增強(qiáng)藥物的滲透性并增大角質(zhì)層通透性[15]。采用不縮短指骨纖維束聯(lián)合術(shù)后扶他林乳膠劑對斷指病人治療后可顯著患者術(shù)后治療療效并改善患者術(shù)后腫脹情況進(jìn)而提高臨床應(yīng)用價(jià)值。

此外，本研究對影響斷指成活的因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同離斷程度、缺血時(shí)間、受傷類型、靜脈橋聯(lián)、受傷水平、血管形成及保存方法均為影響患者斷指成活率的影響因素。進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析研究結(jié)果顯示，離斷程度、缺血時(shí)間、靜脈橋聯(lián)、受傷水平為影響患者斷指成活的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，受傷類型、血管形成及保存方法為影響患者斷指成活的獨(dú)立性保護(hù)因素。分析認(rèn)為，且隨著患者離斷程度、缺血時(shí)間、靜脈橋聯(lián)、受傷水平增加，或受傷類型、血管形成及保存方法的變化，導(dǎo)致患者組織存活能力主要依靠殘留的血液、氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)，若長時(shí)間無法有效恢復(fù)血流則可能導(dǎo)致組織釋放大量鉀離子、肽類及肌紅蛋白等多種物質(zhì)，并可能導(dǎo)致細(xì)胞損害、變性和壞死。因而在臨床中應(yīng)注重對患者進(jìn)行處理，可通過分析離斷程度、缺血時(shí)間、受傷類型、靜脈橋聯(lián)、受傷水平、血管形成及保存方法，采取合理的方案進(jìn)行干預(yù)，可顯著提高患者斷指存活率，加速患者術(shù)后功能恢復(fù)。

綜上所述，采用不縮短指骨顯微術(shù)聯(lián)合術(shù)后扶他林乳膠劑對斷指病人干預(yù)后可顯著改善患者治療效果及腫脹恢復(fù)程度，且離斷程度、缺血時(shí)間、靜脈橋聯(lián)、受傷水平、受傷類型、血管形成及保存方法均為影響患者斷指成活的獨(dú)立性因素。但本研究臨床樣本數(shù)較少，且并未對患者進(jìn)行長期隨訪追蹤研究，有待后續(xù)深入研究。