黃永平 張 勇 王德國(guó) 卜莉萍 李二軍

(1合肥職業(yè)技術(shù)學(xué)院 安徽合肥 238000；2皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 安徽蕪湖 241001)

急性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者的心電圖(ECG)變化很常見(50%～90%)[1]，盡管臨床上明顯的心律失常并不常見[2]。急性SAH心電圖異常的病理生理機(jī)制尚不完全清楚。認(rèn)為腎上腺素能釋放過多可能引起心肌損傷，在心電圖異常中起重要作用[3]。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ惋@示，中風(fēng)后血漿去甲腎上腺素水平升高會(huì)損害心功能[4-5]。因此，有必要確定臨床意義上的心電圖變化是否與患者的預(yù)后相關(guān)。最常見的心電圖改變是復(fù)極化異常，包括QT間期延長(zhǎng)、ST段改變、T波形態(tài)改變、U波和Q波異常[6]。這些模擬心臟缺血樣形態(tài)的心電圖改變，可能使SAH的診斷和治療過程復(fù)雜化[7-8]。有幾項(xiàng)研究報(bào)告稱，一些心電圖異常可能預(yù)測(cè)3個(gè)月后的不良臨床結(jié)果[9-10]。其他研究表明，心電圖變化與更嚴(yán)重的神經(jīng)損傷相關(guān)，盡管它們不是SAH全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[11-12]。據(jù)報(bào)道，SAH后出現(xiàn)明顯的臨床心律失常會(huì)增加心血管合并癥的風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間延長(zhǎng)和臨床的不良結(jié)果[13]。文章設(shè)計(jì)了一項(xiàng)回顧性研究，以確定某些心電圖異常是否與SAH后的住院死亡或不良臨床結(jié)果有關(guān)。

1 方法

1.1 研究人群

經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)象為2016年1月至2018年12月收治的有醫(yī)療計(jì)算機(jī)記錄的所有自發(fā)性SAH患者，通過CT、MRI或腦脊液黃疸來診斷SAH。排除標(biāo)準(zhǔn)包括腫瘤引起的SAH；白血病等血液疾?。蛔罱念^頸部手術(shù)；慢性腎功能不全；心臟結(jié)構(gòu)異常，如先天性心臟病感染性心內(nèi)膜炎；首次心電圖采集或入院后延遲72h以上出現(xiàn)臨床癥狀。在這3年中，共有270名自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院。通過上述排除標(biāo)準(zhǔn)，從270例患者中納入145例，其中男68例，女77例；年齡45～78歲。

1.2 臨床評(píng)估

收集患者的年齡、性別、高血壓、冠心病(CHD)和糖尿病(DM)等醫(yī)學(xué)病理特征。根據(jù)Hunt Hess評(píng)分(I級(jí)，無癥狀或輕度頭痛；II級(jí)，中度或重度頭痛，頸部強(qiáng)直，可有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；III級(jí)，精神錯(cuò)亂、嗜睡或輕微的局灶性體征；IV級(jí)，昏迷或偏癱；V級(jí)，昏迷、垂死和/或伸肌姿勢(shì))和世界神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)(WFNS)分級(jí)(I級(jí)，格拉斯哥昏迷量表(GCS)，15，無運(yùn)動(dòng)缺陷；II級(jí)，GCS13-14，無運(yùn)動(dòng)缺陷；III級(jí)，GCS13-14，存在運(yùn)動(dòng)缺陷；IV級(jí)：GCS 7-12；V級(jí)：GCS 3-6)，從入院病歷中判斷患者的臨床和神經(jīng)狀態(tài)。不良的臨床結(jié)果定義為出院時(shí)，經(jīng)改良的GCS的住院死亡率或神經(jīng)系統(tǒng)惡化≥2分[11-14]。

1.3 心電圖

根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)定義和分析心電圖的形態(tài)學(xué)異常：①延長(zhǎng)QTc：男性患者最大QTc>440ms，女性患者最大QT>470ms；②缺血性心電圖變化：肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和壓低≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和壓低≥0.2mV，除AVR和V1外，導(dǎo)聯(lián)T波倒置(陰性)；③形態(tài)復(fù)極化異常：雙相、雙峰或尾T波或分離U波≥0.1mV。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用常用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)對(duì)分類變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以平均值(sd)表示，并用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用Spearman相關(guān)分析法分析變量間的關(guān)聯(lián)性(非正態(tài)分布)。選擇兩組臨床變量和心電圖異常單變量比較(p<0.1)，進(jìn)行多因素logistic回歸。p<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

根據(jù)患者的住院結(jié)果，將其分為預(yù)后好組(n=116)和預(yù)后不良組(n=29)。如表1所示，這兩組患者在年齡、性別、聯(lián)合用藥方面沒有顯著差異。然而，與預(yù)后好組相比，預(yù)后不良組的WFN等級(jí)和Hunt-Hess量表明顯較高。

表1 SAH患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

研究期間的心電圖結(jié)果如表2所示。與預(yù)后好組結(jié)果相比，不良結(jié)果組心率明顯加快(p=0.002)，QTc間期延長(zhǎng)(p=0.027)，左室肥厚增高(p=0.002)，ST段異常頻率增高(p<0.001)。其它ECG參數(shù)均相等(p值均大于0.05)，這些參數(shù)包括心電圖T波形態(tài)、TP-E、QRS波軸、異常U波、Q波等。

表2 患者心電圖表現(xiàn)

SAH患者心電圖參數(shù)與住院不良預(yù)后的相關(guān)性如表3所示。住院不良預(yù)后與心率、QRS波軸、ST段異常、左室肥大呈顯著正相關(guān)。住院不良預(yù)后與Q波、U波、qtc間期、tp-e間期異常無顯著相關(guān)性。

表3 與SAH患者住院不良預(yù)后相關(guān)的心電圖參數(shù)

采用多l(xiāng)ogistic回歸模型分析住院不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，分析的獨(dú)立變量為WFNS分級(jí)、Hunt-Hess量表、心率、QTC延長(zhǎng)、Q波異常、U波異常、左室肥大、ST段異常、T波異常、QRS波軸異常。結(jié)果表明，WFNS分級(jí)、ST段異常和HR異常是非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院不良預(yù)后的顯著獨(dú)立變量。變量的優(yōu)勢(shì)比和p值如表4所示，均小于0.05。

表4 多元logistic回歸模型中與SAH患者住院不良結(jié)局相關(guān)的統(tǒng)計(jì)獨(dú)立變量。

項(xiàng)目OR95% CIpWFNS分級(jí)4.7411.949～11.5310.001ST段異常 2.8111.014～7.7890.047HR異常4.2071.063～16.6510.041

4 討論

研究數(shù)據(jù)表明，對(duì)于臨床結(jié)局較差的SAH住院患者，除入院時(shí)的臨床情況外，ST段異常(包括壓低、抬高)、心率異常是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。以往的研究表明，在蛛網(wǎng)膜下腔出血早期，QTC間期延長(zhǎng)是最常見的心電圖表現(xiàn)[18-19]。

據(jù)報(bào)道，QTC間期延長(zhǎng)是住院死亡率和不良臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[14-20]。在該研究中，急性SAH患者QTc間期延長(zhǎng)比例較高。盡管不良預(yù)后組患者的qtc間期較長(zhǎng)，但結(jié)果與QTc間期的相關(guān)性沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.162，p=0.052)。重要的是，logistic回歸模型顯示，異常的QTc間隔不能作為SAH患者住院不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

體表心電圖的t波形態(tài)受復(fù)極化過程中跨壁離散度的影響[21]。SAH患者T波異常的發(fā)生率非常高，波動(dòng)變化嚴(yán)重，預(yù)后較差[16-22]。在該研究中，的SAH患者常出現(xiàn)異常的T波，如倒置、平直、雙相、直立等。但T波差異、T波與住院結(jié)局的相關(guān)性，均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，T波異?？赡苁怯赡X損傷引起的非特異性改變。

另一個(gè)代表性的SAH心電圖變化是ST段抬高或壓低，這類似于急性缺血性心臟病[8]。當(dāng)與心肌肌鈣蛋白升高同時(shí)發(fā)生時(shí)，很有可能將ST改變錯(cuò)誤地估計(jì)為缺血性心臟病。由于缺血性心臟病的治療包括抗凝血?jiǎng)⒖寡“逯委熁蚶w溶劑，誤診可能導(dǎo)致致命的不良后果[23]。幾項(xiàng)研究表明，SAH后72h內(nèi)ST的變化與不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加是獨(dú)立相關(guān)的[16-24]。一種包含ST抬高、ST壓低和T波倒置的新型心電評(píng)分可以預(yù)測(cè)心壁運(yùn)動(dòng)異常和SAH預(yù)后，這可能與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[16]。因此，ST改變可能是SAH心肌損害的一個(gè)標(biāo)志，心臟損傷進(jìn)一步導(dǎo)致SAH患者預(yù)后不良。在該研究中，預(yù)后較差的患者ST異常改變的頻率較高。相關(guān)分析也證實(shí)，預(yù)后與ST段異常呈正相關(guān)(r=0.375，p<0.001)。此外，logistic回歸模型顯示，ST段異常是SAH患者住院不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=2.811，95%CI：1.014-7.789，p=0.047)。

還發(fā)現(xiàn)，心率異常是住院治療不良的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與之前的報(bào)道一致，即心動(dòng)過緩和相對(duì)心動(dòng)過速與蛛網(wǎng)膜下腔出血后3個(gè)月的死亡率有很強(qiáng)的獨(dú)立相關(guān)性[20]。在該研究中，心率異常并不常見，但預(yù)后不良的患者出現(xiàn)心率異常的頻率較高，包括竇性心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速。但確定SAH后心率異常與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，還需要進(jìn)一步研究。

導(dǎo)致上述心電圖異常的機(jī)制尚不清楚。然而，一些證據(jù)表明，SAH可引起局部腦動(dòng)脈痙攣和下丘腦及周圍區(qū)域的缺血性損傷[25-26]，這種腦損傷可能導(dǎo)致心臟交感神經(jīng)過度興奮，故高水平的兒茶酚胺可引起冠狀動(dòng)脈痙攣和可逆性缺血性休克心肌[26]。事實(shí)上，SAH患者的尸檢顯示冠狀動(dòng)脈相當(dāng)正常，這表明這些心電圖異?？赡苁怯尚募∥⒀h(huán)的短暫血管收縮或兒茶酚胺毒性作用直接引起的，而不是心肌梗死引起的[27]，預(yù)后不良的患者心率加快也可能來自循環(huán)兒茶酚胺的毒性作用。

該研究有一些局限性。首先，由于所有患者均有SAH，這些心電圖異常不能與其他臨床情況相比較。其次，這些患者在SAH發(fā)生前沒有心電圖記錄，所以不能排除部分患者存在心電圖異常。最后，由于定義困難，該研究無法評(píng)價(jià)T波除倒置和直立峰外的形態(tài)變化。在今后的研究中，應(yīng)采用T波形態(tài)學(xué)分析等新方法來闡明這些非特異性T波異常。

5 結(jié)論

研究表明，除入院時(shí)的臨床情況外，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖72h內(nèi)的心率異常、ST段壓低或抬高與住院SAH患者不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。這些結(jié)果表明，SAH后心電圖異常與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有重要關(guān)系。