劉表虎，邵凌云，何 儀*，江 峰，紀文艷，王 哲，王勁風(fēng)，姚阿玲

(1.皖南醫(yī)學(xué)院超聲研究所 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，3.心內(nèi)科，4.質(zhì)量管理科，安徽 蕪湖 241000；2.蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

左心耳(left atrial appendage, LAA)形態(tài)、結(jié)構(gòu)特殊，較易形成血栓及產(chǎn)生自發(fā)顯影(spontaneous echo contrast， SEC)[1-3]。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography， RT-3D-TEE)可從多角度全面觀察LAA形態(tài)及結(jié)構(gòu)，有助于更準確測量LAA容積與功能變化。本研究采用RT-3D-TEE技術(shù)觀察心房顫動(atrial fibrillation, AF)患者LAA形態(tài)和舒縮功能變化，進一步探討LAA容積、功能等參數(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年2月82例于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院擬接受射頻消融治療的非瓣膜性AF患者，男48例，女34例，年齡40～76歲，平均(52.4±24.8)歲；其中56例陣發(fā)性AF(陣發(fā)組)，26例持續(xù)性(持續(xù)組)。納入標準：心電圖檢查示P波消失，代以大小不等、形態(tài)不規(guī)則的f波，心室率不規(guī)則，AF發(fā)作持續(xù)時間<48 h，可自行終止為陣發(fā)性AF組；將AF發(fā)作持續(xù)時間超過7天或需要轉(zhuǎn)復(fù)治療者納入持續(xù)性AF組。排除標準：①先天性心臟?。虎谛募〔?；③明顯瓣膜病變；④存在經(jīng)食管超聲檢查禁忌證。另選11名健康人作為對照組，男6名，女5名，年齡30～62歲，平均(43.8±19.6)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，受檢者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，S5-1探頭、頻率1～5 MHz，X7-2探頭、頻率2～7 MHz。首先行經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography, TTE)檢查，采用S5-1探頭，常規(guī)測量左心房內(nèi)徑(left atrial diameter, LAD)，以Simpson's雙平面法測量左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)。而后行RT-3D-TEE檢查，囑受檢者左側(cè)臥位，含服利多卡因?qū)ρ屎聿窟M行局部麻醉，同步記錄心電圖；以經(jīng)食管三維探頭獲取心底短軸及LAA冠狀切面，啟動3D-ZOOM模式并采集LAA圖像，LAA內(nèi)血流緩慢時超聲表現(xiàn)為煙霧狀回聲，即為SEC；若LAA內(nèi)可見固體狀物回聲，即為血栓形成。以左上肺靜脈入口與二尖瓣前瓣根部連線作為左心房與LAA分界線，測量開口最大直徑(maximum diameter， Dmax)及最小直徑(minimum diameter， Dmin)，計算直徑變化率(D%)=(Dmax-Dmin)/DDmax×100%；描繪LAA開口最大面積(maximum area， Amax)及最小面積(minimum area， Amin)，計算面積變化率(A%)=(Amax-Amin)/Amax×100%；將脈沖多普勒取樣容積置于LAA入口處，獲取正向最大流速為最大排空速度(Vep)；分別于0～20°、45°～60°、80°～90°、120°～135°角度顯示LAA并勾畫LAA內(nèi)膜輪廓，用長度面積法測量LAA舒張末期容積(LAA end diastolic volume, LAA-EDV)、收縮末期容積(LAA end systolic volume, LAA-ESV)，取4個角度測量平均值為最終結(jié)果。計算LAA射血分數(shù)(LAA ejection fraction, LAA-EF)，LAA-EF=(LAA-EDV-LAA-ESV)/LAA-EDV×100%。見圖1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用單因素方差分析比較3組各參數(shù)，兩兩比較采用LSD法；2組間比較采用獨立樣本t檢驗。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組相關(guān)資料比較 與對照組比較，陣發(fā)組、持續(xù)組LAD均增大(P<0.05)，3組間性別、年齡、心率、LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；持續(xù)組與陣發(fā)組間病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。共22例AF患者出現(xiàn)SEC，其中持續(xù)組2例伴血栓形成。陣發(fā)組SEC發(fā)生率為8.93%(5/56)，高于持續(xù)組65.38%(17/26，χ2=7.427，P<0.05)。

圖1 患者男，63歲，陣發(fā)性AF，RT-3D-TEE的QLab定量分析軟件測得Amax=2.47 cm2，Amin=1.64 cm2，LAA-EF=36.03%，LAA-EDV=1.91 ml，LAA-ESV=1.22 ml，Vep=59.55 cm/s A.LAA面積形態(tài)圖； B.LAA開口圖； C.LAA容積圖； D.LAA速度圖

2.2 3組LAA功能參數(shù)比較 與對照組比較，陣發(fā)組LAA-EDV、LAA-ESV、Dmax、Dmin、Amax及Amin均增大(P均<0.05)，LAA-EF、Vep、A%及D%均減小(P均<0.05)；持續(xù)組LAA-EDV、LAA-ESV、Dmax、Dmin、Amax及Amin增大(P均<0.05)，LAA-EF、Vep、A%及D%減小(P均<0.05)。陣發(fā)組與持續(xù)組間各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 相關(guān)性 LAA-EF與ESV(r=-0.73，P<0.01)、EDV (r=-0.64，P<0.01)、Amax(r=-0.36，P<0.01)及年齡(r=-0.27，P=0.02)均呈負相關(guān)，與A%、D%、Vep呈正相關(guān)(r=0.86、0.74、0.55，P均<0.01)，而與Dmax無明顯相關(guān)(P>0.05)。

3 討論

AF患者的心源性血栓主要來自于LAA，但LAA血栓形成機制尚不明確，推測是多因素調(diào)控下的復(fù)雜過程，心耳自身形態(tài)及功能特異性可能與血栓形成相關(guān)[4-7]。左心房及LAA正常舒縮活動可減小左心房壓力并預(yù)防血栓形成。既往多通過傳統(tǒng)TTE檢測LAA-EF[8]評估LAA功能。由于LAA結(jié)構(gòu)特殊且含豐富梳狀肌，容積和形態(tài)變化大，采用二維TTE無法精準獲得LAA完整形態(tài)及準確功能參數(shù)[9]。CT和MRI對心房及心耳成像需要注射對比劑，且結(jié)果受諸多因素影響，如對比劑劑量、注射過程、成像時間及檢查費用等，臨床應(yīng)用受限[10-12]。RT-3D-TEE具備獨特的成像方法和圖像切面，同時可利用軟件獲得多角度三維圖像，能更準確地測量LAA形態(tài)及功能參數(shù)，直觀顯示隨心動周期LAA容積及形態(tài)改變。

表1 3組一般資料及常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

注：*：與對照組比較，P<0.05

表2 3組LAA形態(tài)及功能參數(shù)比較(±s)

表2 3組LAA形態(tài)及功能參數(shù)比較(±s)

組別LAA-EDV(ml)LAA-ESV(ml)LAA-EF(%)Dmax(cm)Dmin(cm)陣發(fā)組(n=56)5.68±3.25*3.33±2.68*45.55±16.82*1.98±1.03*1.15±0.91*持續(xù)組(n=26)6.42±4.82*4.09±2.64**40.90±9.62*2.33±1.21*1.44±0.88*對照組(n=11)3.52±2.781.68±0.9657.42±19.251.12±0.670.86±0.45F值2.3733.4964.40211.4648.872P值0.0390.0350.015<0.001<0.001組別D%Amax(cm2)Amin(cm2)A%Vep (cm/s)陣發(fā)組(n=56)22.34±14.25*6.15±3.22*3.63±1.74*42.52±19.65*48.93±22.25*持續(xù)組(n=26)13.62±3.40*7.78±2.84**4.22±2.06**27.64±13.80*32.45±16.72*對照組(n=11)37.94±18.533.08±1.161.27±1.0359.82±22.4569.82±20.44F值13.9659.85310.98012.51713.405P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：*：與對照組比較，P<0.05；**：與對照組比較，P<0.01

本研究結(jié)果顯示，隨著病程進展(由陣發(fā)性發(fā)展為持續(xù)性)，AF患者LAA-EDV、LAA-ESV逐漸增大，LAA-EF逐漸降低，原因可能是AF患者心率快，導(dǎo)致左心房及LAA排空時間縮短，LAA容積有增大趨勢，其主動收縮及彈性回縮能力減弱。此外，反映LAA面積及內(nèi)徑的三維超聲參數(shù)如Dmax、Dmin、Amax及Amin均隨病程進展而增大，A%、D%則隨病程進展呈下降趨勢，提示AF時LAA發(fā)生重構(gòu)、形態(tài)擴張以進行代償性調(diào)節(jié)，推測LAA對其內(nèi)部血流動力學(xué)具有調(diào)節(jié)作用。

既往文獻[8,13]報道，AF病程早期及LAA未發(fā)生明顯形態(tài)學(xué)改變時，其收縮功能也可能下降。本研究結(jié)果顯示，陣發(fā)組及持續(xù)組患者LAA-EF均明顯降低；AF患者心臟舒縮時間縮短，在LAA重構(gòu)同時，LAA的主動收縮功能指標Vep呈減低趨勢，LAA收縮功能下降。本研究中陣發(fā)性AF與持續(xù)性AF患者之間LAA-EF、Vep無明顯差異，提示LAA排空及Vep與病程長短無明顯關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示，反映LAA收縮功能的指標LAA-EF與LAA容積參數(shù)(LAA-ESV、LAA-EDV、A%、D%)均相關(guān)，表明LAA收縮功能在很大程度上受LAA容積影響，提示射頻消融術(shù)前后精確測量AF患者LAA容積對評估LAA功能恢復(fù)情況、療效評價等具有一定參考價值。RT-3D-TEE發(fā)現(xiàn)，無論是陣發(fā)組還是持續(xù)組AF患者LAA面積變化均較明顯，而直徑變化不甚顯著；相關(guān)性分析結(jié)果顯示LAA-EF與Dmax無相關(guān)，提示LAA的Dmax對其收縮功能影響不大，與既往研究[14-15]結(jié)果相符。

本研究中AF患者LAA的Vep低于對照組。此前有研究[4,10]認為LAA的Vep隨年齡增長而減低。本研究所選AF患者年齡與對照者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故尚無法明確年齡是否影響Vep。DENTAMARO等[3]認為AF患者年齡與其LAA-EF間存在顯著負相關(guān)。本研究中LAA-EF與受試者年齡呈低度負相關(guān)(r=-0.27，P=0.02)，提示本研究中AF患者與對照者間LAA功能差異可能并非完全是由AF本身導(dǎo)致，年齡差異可能是一個潛在的干擾因素。

綜上所述，RT-3D-TEE可用于評價AF患者LAA形態(tài)及功能，對評估病情、臨床決策、預(yù)后以及隨訪等均具有臨床應(yīng)用價值。但本研究樣本量偏少，有待多中心、大樣本研究進一步完善。