莊新榮，李淑梅，張桂香

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦二科，河北 承德 067000)

宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌在子宮惡性腫瘤中較常見，其轉(zhuǎn)移方式主要以淋巴結轉(zhuǎn)移為主，而淋巴結的轉(zhuǎn)移情況是評估患者預后、指導術后進一步治療的重要指標[1]。但因系統(tǒng)性淋巴結清掃術存在利弊性，目前對早期惡性腫瘤的患者是否需行系統(tǒng)性淋巴結切除術尚存在一定爭議，故進一步探索術中定位判斷腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移狀態(tài)的方法將更有利于指導臨床治療。腫瘤最早轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結為前哨淋巴結(sentinel lymph node ，SLN)，通過示蹤SLN行活檢病理檢查來評估整個盆腹腔淋巴結的轉(zhuǎn)移情況，將更有助于惡性腫瘤患者個體化的精準治療。目前SLN活檢術在乳腺惡性腫瘤中的研究較多，乳腺癌診治指南中推薦：無前哨淋巴結轉(zhuǎn)移的患者無需進一步行腋窩淋巴結切除術[2]。目前國內(nèi)外學者對婦科惡性腫瘤有一些腹腔鏡下SLN示蹤的研究報道[3,4]，但SLN在檢出率、靈敏度、陰性預測值等方面的結果參差不齊。為探討前哨淋巴結在子宮惡性腫瘤開腹手術中的應用價值，本研究中將兩種示蹤劑吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)和亞甲藍(isosulfan blue，ISB)聯(lián)合應用，現(xiàn)將前哨淋巴結在子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌開腹手術中的應用情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2017年12月至2019年6月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科因?qū)m頸癌、子宮內(nèi)膜癌行開腹手術治療的患者60例，患者中位年齡51歲(39～68歲)，其中包括34例子宮內(nèi)膜癌(子宮內(nèi)膜樣腺癌30例、漿液性乳頭狀癌伴內(nèi)膜樣癌2例、癌肉瘤2例)和26例宮頸癌(鱗癌23例、腺癌3例)患者。納入標準：①術前病理明確診斷為早期宮頸癌(符合FIGO2014年分期IB1～IIA1期)或為子宮內(nèi)膜癌；②術前未行放化療治療；③術前影像學檢查無盆腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移和(或)遠處轉(zhuǎn)移；④既往無影響子宮淋巴引流的盆腹腔病史(如盆腹腔惡性腫瘤、結核等)。

1.2 方法:為使示蹤劑與不同部位腫瘤的淋巴引流相一致，并參照國內(nèi)外研究方法，對于子宮內(nèi)膜癌患者，依據(jù)手術前影像學資料所提示的腫瘤部位，術中首先于病灶的周圍肌層分2點注射ISB 1mL，另取2點注射ICG 1mL，如病變范圍廣，則多點注射，注射深度約0.5cm，靜待10min，先清除示蹤顯影的SLN，再繼續(xù)行盆腹腔淋巴結切除術，然后行子宮切除術。對于宮頸癌患者，在消毒并暴露宮頸后，于宮頸的3點和9點注射ISB 1mL，宮頸的6點和12點注射ICG 1mL，注射深度約0.5cm。同樣，先清除示蹤成功的SLN，再行廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃。術后將顯影的SLN和非顯影的淋巴結分別作出標記，并送病理學檢查。

1.3 SLN相關指標[5]:①檢出率：示蹤劑成功檢出SLN的患者例數(shù)/研究總例數(shù)×100%;ICG聯(lián)合ISB檢出率：任何一種或兩種示蹤劑同時檢出的例數(shù)和/研究總例數(shù)×100%;②靈敏度：SLN有轉(zhuǎn)移的患者例數(shù)/盆腔淋巴結有轉(zhuǎn)移的患者例數(shù)×100%;③假陰性：顯影的淋巴結無轉(zhuǎn)移而非顯影淋巴結有轉(zhuǎn)移;④陰性預測值：無淋巴結轉(zhuǎn)移的患者例數(shù)/SLN無轉(zhuǎn)移患者例數(shù)×100%;⑤真陰性：SLN和非SLN均無轉(zhuǎn)移;⑥真陽性：SLN有轉(zhuǎn)移

2 結 果

2.1 示蹤結果的判定:ICG示蹤成功的判定：在紅外觀測相機照射下，將顯示出高亮的淋巴結作為ICG示蹤成功，如圖1所示，ISB示蹤成功的判定：將肉眼可觀察到藍染的淋巴結判定為ISB示蹤成功，如圖2所示。

圖1 ICG示蹤成功的淋巴結

圖2 子宮內(nèi)膜癌患者ISB示蹤

2.2 SLN檢出情況:在60例子宮惡性腫瘤患者中，ISB和ICG聯(lián)合示蹤淋巴結成功55例，總檢出率為91.7%(55/60)，60例患者中共清掃出淋巴結1496枚，平均(25.00±3.18)枚，共檢出前哨淋巴結341枚，平均(5.98±1.53)枚。單一ICG示蹤成功患者49例，檢出率為81.7%(49/60)；單一ISB示蹤成功患者43例，檢出率為71.7%(43/60)。將ICG與ISB進行聯(lián)合示蹤，其檢出率高于單一示蹤，ICG的示蹤檢出率高于ISB(P<0.05)。見表1。

表1 不同示蹤方法SLN檢出率比較

2.3 SLN靈敏度、陰性預測值:經(jīng)術后石蠟病理證實，55例示蹤成功患者中有4例淋巴結轉(zhuǎn)移陽性，且均為示蹤成功的前哨淋巴結，示蹤失敗的5例患者所有淋巴結均無轉(zhuǎn)移，即真陰性51例，真陽性4例。SLN活檢的靈敏度100%(4/4)，陰性預測值100%(51/51)。

3 討 論

隨著腫瘤篩查工作的不斷推進和診查技術的提高，越來越多的惡性腫瘤患者可在疾病的早期得以診斷，子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌也不例外，且趨于年輕化。系統(tǒng)性淋巴結切除可引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，而目前子宮惡性腫瘤的診療指南推薦系統(tǒng)性切除盆腹腔淋巴結，但實際工作中發(fā)現(xiàn)早期惡性腫瘤患者出現(xiàn)腹膜后淋巴結轉(zhuǎn)移的概率極低，如果對所有惡性腫瘤早期的患者常規(guī)行盆腹腔淋巴結清掃術，大部分患者可能存在過度干預。另外，系統(tǒng)性盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術手術范圍大、風險高、術后有出現(xiàn)淋巴循環(huán)障礙、下肢靜脈血栓、感染、粘連等手術并發(fā)癥可能，并對患者的淋巴免疫屏障功能造成很大破壞，可減弱自身對腫瘤的轉(zhuǎn)移以及擴散的防御功能[6]。因此，在目前的臨床工作中，仍然對早期子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌患者是否需常規(guī)行系統(tǒng)性腹膜后淋巴結清掃存在著較大爭議[7,8]。

前哨淋巴結的應用為惡性腫瘤區(qū)域淋巴結的個體化治療提供了一定的指導作用。SLN活檢目前在乳腺惡性腫瘤、惡性黑色素瘤等領域中得到廣泛應用，并將SLN作為是否進一步行淋巴結清掃術的判定標準。近年來，國內(nèi)外有學者開始在婦科惡性腫瘤中行SLN活檢術，但在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌方面，目前尚未達成規(guī)范或共識。梁斯晨等[5]對76例子宮惡性腫瘤(包括子宮頸癌39例、子宮內(nèi)膜癌37例)應用不同示蹤劑行SLN檢測，結果顯示，SLN總檢出率為95%，SLN檢測的敏感度為75%，陰性預測值為96%，并提示納米碳聯(lián)合ICG示蹤前哨淋巴結的檢出率高于單一試劑示蹤法。本研究聯(lián)合應用ICG和ISB示蹤方法顯示，SLN示蹤成功率91.7%，SLN的靈敏度100%，陰性預測值為100%，具有較高的敏感性和陰性預測值，與相關研究一致[5]。4例淋巴結轉(zhuǎn)移的患者包括3例子宮內(nèi)膜癌及1例宮頸癌患者，3例子宮內(nèi)膜癌患者中，共有5枚淋巴結腫瘤轉(zhuǎn)移，1例患者2枚閉孔的淋巴結轉(zhuǎn)移，被ICG及ISB示蹤；1例患者1枚髂內(nèi)淋巴結轉(zhuǎn)移，被ICG示蹤到，未被ISB示蹤到；另一例患者2枚淋巴結轉(zhuǎn)移，其中1枚閉孔的淋巴結被ICG示蹤，1枚腹股溝深轉(zhuǎn)移淋巴結被ISB示蹤。1例宮頸癌患者有2枚宮旁淋巴結轉(zhuǎn)移，并被ICG及ISB均示蹤到。由本研究結果可得出，如果示蹤到的前哨淋巴結有轉(zhuǎn)移，則需要行系統(tǒng)性腹膜后淋巴切除術，而對于早期子宮惡性腫瘤患者如果示蹤的SLN無轉(zhuǎn)移，則提示淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性較小，可無需行系統(tǒng)性淋巴結清掃術，從而減少淋巴結清掃引起的手術相關并發(fā)癥。而對于SLN示蹤失敗的患者，臨床上應謹慎處理，因其與術者經(jīng)驗、肥胖患者腹膜后淋巴結暴露困難、淋巴脈管間隙浸潤導致淋巴回流障礙等多種因素有關[9]，故對這部分患者可根據(jù)患者高危因素情況選擇性系統(tǒng)性淋巴結清掃術，以免遺漏有轉(zhuǎn)移的淋巴結。因此，SLN活檢術在子宮惡性腫瘤手術中，有助于指導是否需行系統(tǒng)性盆腹腔淋巴結切除術。

近年來，淋巴顯影技術常用的示蹤劑主要有藍色染料、放射性核素和ICG。目前關于在不同示蹤劑的選擇與組合方面有較多的研究報道，綜合分析不同研究提示，ICG在前哨淋巴結檢出率上要優(yōu)于藍色染料，具有顯著優(yōu)勢，且聯(lián)合示蹤法的檢出率要明顯優(yōu)于單獨示蹤法。本研究中，ICG聯(lián)合ISB示蹤SLN的檢出率為91.7%，單一ICG示蹤檢出率為81.7%，單一ISB示蹤的檢出率為71.7%，提示將ISB與ICG進行聯(lián)合示蹤，其檢出率高于單一示蹤，ICG示蹤檢出率高于ISB(P<0.05)，與既往研究相一致。聯(lián)合示蹤法的檢出率要高于單一示蹤法，但因本研究樣本量較小，有待大規(guī)模多中心研究結果進一步證實。

綜合上述，ICG聯(lián)合ISB示蹤前哨淋巴結在早期的子宮惡性腫瘤開腹手術中的應用具有一定的可行性，且ICG檢出率高于ISB，有助于在早期子宮惡性腫瘤開腹手術中用以預測淋巴結的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，從而免除大部分患者系統(tǒng)性淋巴結清掃的基礎依據(jù)，但由于研究時間及經(jīng)費所限，本次研究的樣本量較少，陽性例數(shù)較少，下一步還需增加樣本量進行多指標研究來進一步證實。