童 薇, 鄭 杰, 沈?qū)W明, 雍 翔

(1.皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院，安徽 宿州 234011 2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 蚌埠 233004)

乳腺癌為女性群體多發(fā)惡性腫瘤疾病，針對早期患者，外科手術(shù)可取得良好效果，且為保證術(shù)后美觀效果與生存質(zhì)量，近年來保乳手術(shù)已成為疾病主要治療措施[1]。研究指出，乳腺癌保乳術(shù)可避免全乳切除對女性造成的巨大心理打擊，利于保證患者心理健康[2]。但保乳術(shù)后實(shí)施有效放療治療，不僅可提升局部腫瘤控制率，且可延長生存期限，是避免疾病復(fù)發(fā)、保證預(yù)后的重要因素[3]。傳統(tǒng)乳腺癌放療主要采取全乳兩切線野照射，但其會(huì)造成乳腺靶區(qū)照射劑量分布不均，高劑量區(qū)多分布于臂叢組織、腋窩等乳腺外區(qū)域，易造成上肢水腫、皮膚潰瘍等[4]。而調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)及切線野三維適形技術(shù)均為臨床重要放射治療措施，可使等劑量曲線分布接近靶區(qū)，在提升腫瘤區(qū)照射劑量的同時(shí)，有效減少正常組織照射劑量[5]。但關(guān)于調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)與切線野三維適形技術(shù)在乳腺癌保乳術(shù)后對患者整體治療效果及miR-765、miR-21表達(dá)影響的研究較少，基于此，本研究選取我院乳腺癌保乳術(shù)后患者82例，探討其治療價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2017年11月至2019年11月我院乳腺癌保乳術(shù)后患者82例，依據(jù)簡單隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為調(diào)強(qiáng)組與適形組，各41例。兩組年齡、患側(cè)、臨床分期、病理類型、腫瘤位置、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基線資料比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為乳腺癌；②臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；③年齡<65歲；④均采取乳腺癌保乳術(shù)；⑤知曉本研究，簽署同意書；⑥單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他良惡性腫瘤疾??；②合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變；③合并心腦血管病變；④既往有惡性腫瘤病史；⑤納入研究前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染；⑥免疫功能異常；⑦納入研究前采取影響免疫功能的治療。

1.3 方 法

1.3.1 治療方法:設(shè)備選取Elekta Synergy型醫(yī)用電子直線加速器，配套40對多葉準(zhǔn)直器，治療計(jì)劃系統(tǒng)為Monaco；指導(dǎo)患者取平臥位，兩臂交叉，以體膜進(jìn)行固定，經(jīng)Philips 64排大孔徑CT機(jī)實(shí)施自由呼吸CT掃描，掃描范圍：下頜至全胸廓，層厚：0.5cm，包括正常器官組織：食管、脊髓、雙側(cè)乳腺、心臟、雙肺及甲狀腺，于Monaco治療計(jì)劃系統(tǒng)工作站勾畫皮膚輪廓及臨床靶區(qū)體積(CTV)、食管、脊髓、心臟、健側(cè)乳腺、雙側(cè)肺；CTV前側(cè)界限內(nèi)收至皮膚下0.3cm，以此為基礎(chǔ)左右及后界各外擴(kuò)0.2cm，上下各外擴(kuò)1cm，后側(cè)界限移至患側(cè)肺外緣，獲取計(jì)劃靶區(qū)體積(PTV)；腫瘤靶區(qū)處方劑量：50Gy/25 f，保證45Gy劑量分布能包繞患側(cè)肺外緣，且健側(cè)乳腺最大劑量應(yīng)<500cGy，避免腋窩出現(xiàn)高劑量區(qū)；適形組采取切線野三維適形技術(shù)，采取Monaco治療計(jì)劃系統(tǒng)制作切線野三維適形治療計(jì)劃，腫瘤體積盡量控制于多葉準(zhǔn)直器適形范圍中，最大程度減少患側(cè)肺受照射體積，并考慮患者呼吸所致輪廓起伏，適度調(diào)節(jié)兩個(gè)射野權(quán)重及角度，處方劑量覆蓋≥95%靶區(qū)體積；調(diào)強(qiáng)組采取調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)，于切線野三維適形治療計(jì)劃基礎(chǔ)上，Monaco計(jì)劃系統(tǒng)把兩個(gè)切線野作主野，降低腋窩區(qū)高劑量照射權(quán)重，減少靶區(qū)最大劑量，并減少靶區(qū)覆蓋劑量，調(diào)強(qiáng)放射治療在此基礎(chǔ)上把靶區(qū)劑量<50 Gy區(qū)域?qū)С?，同時(shí)增加1～2個(gè)適當(dāng)偏轉(zhuǎn)角度小子野進(jìn)行適形，拉動(dòng)鉛門包圍該區(qū)域，避免大范圍穿胸野，調(diào)節(jié)射野權(quán)重與加速器；若劑量分布不理想，則參照上述方式添加1～2個(gè)子野進(jìn)行欠量區(qū)域適形，重復(fù)多次調(diào)節(jié)子野角度及射野權(quán)重，適度拖動(dòng)多葉準(zhǔn)直器葉片遮擋劑量熱點(diǎn)區(qū)。

1.3.2 檢測方法:抽取空腹靜脈血4mL，離心處理(3000r/min，10min)，經(jīng)Trizol法提取血液樣本內(nèi)總mRNA，經(jīng)分光光度儀A260 nm/280nm測定吸光度，若為1.8～2.2則為合格，實(shí)施下一步逆轉(zhuǎn)錄；TaqMan MicroRNA RT kit試劑盒逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)：30 min 16℃、30 min 42℃、5 min 85℃，所生成cDNA放于-70℃環(huán)境中儲(chǔ)存；實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀采取TaqMan MicroRNA assay試劑盒實(shí)施擴(kuò)增反應(yīng)，以U6作內(nèi)參，miR-765及miR-21反應(yīng)體系如下：7.5ul H2O、1 ul20×SYBRI、0.5 ul PCR primer、1 ul cDNA、10 ul 2×Master mix；U6體系內(nèi)去除PCR primer，增加H2O至8 ul，反應(yīng)條件為60℃30 s、95℃15 s、95℃10 min(40個(gè)循環(huán))，溶解曲線1個(gè)循環(huán)，計(jì)算miR-765及miR-21相對表達(dá)量；經(jīng)美國貝克曼Quanta SC流式細(xì)胞儀測定T細(xì)胞亞群指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。

1.4 觀察指標(biāo):①統(tǒng)計(jì)兩組全乳靶區(qū)劑量分布情況[適形指數(shù)(CI)、均勻性指數(shù)(HI)、平均劑量(Dmean)、最小劑量(Dmin)、最大劑量(Dmax)]，CI值越大，適形度越好；HI值越小，靶區(qū)劑量均勻性越好。②統(tǒng)計(jì)兩組全肺受量[平均劑量(Dmean)、全肺接受5 Gy劑量照射的體積百分比(V5)、V20]。③統(tǒng)計(jì)兩組心臟受量(Dmean、V20、V40)。④統(tǒng)計(jì)兩組治療前后血清miR-765及miR-21相對表達(dá)量。⑤統(tǒng)計(jì)兩組治療前后T細(xì)胞亞群指標(biāo)水平。⑥統(tǒng)計(jì)兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 全乳靶區(qū)劑量分布情況:調(diào)強(qiáng)組CI、Dmean高于適形組，HI、Dmax小于適形組(P<0.05)，兩組Dmin比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組全乳靶區(qū)劑量分布情況比較

2.2 全肺受量:調(diào)強(qiáng)組Dmean及V5小于適形組(P<0.05)，兩組V20比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組全肺受量比較

2.3 心臟受量:調(diào)強(qiáng)組Dmean及V20、V40小于適形組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組心臟受量比較

2.4 miR-765及miR-21血清相對表達(dá)量:治療前兩組miR-765及miR-21血清相對表達(dá)量間無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組miR-765血清相對表達(dá)量較治療前增高，miR-21血清較治療前降低，且調(diào)強(qiáng)組miR-765血清相對表達(dá)量高于適形組，miR-21血清低于適形組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組miR-765及miR-21相對表達(dá)量比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.5 T細(xì)胞亞群指標(biāo):治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+間無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前降低，CD8+較治療前增高，但調(diào)強(qiáng)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于適形組，CD8+低于適形組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05

2.6 毒副反應(yīng):調(diào)強(qiáng)組放射性肺炎、放射性食管炎發(fā)生率與適形組間無顯著差異(P>0.05)，調(diào)強(qiáng)組骨髓抑制(29.27%)、急性皮膚反應(yīng)(63.41%)發(fā)生率低于適形組(53.66%、82.93%)(P<0.05)。見表7。

表7 兩組毒副反應(yīng)比較n(%)

3 討 論

乳腺癌保乳手術(shù)為疾病重要治療措施，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，保證乳房完整外形，因能滿足患者對美觀的需求而得到普遍應(yīng)用。同時(shí)，為保證乳腺癌保乳術(shù)后預(yù)后效果、避免疾病復(fù)發(fā)，通常需實(shí)施放射治療。相關(guān)研究表明，放射治療為保乳治療中重要組成部分，術(shù)后聯(lián)合放射治療相較于根治術(shù)，不僅能取得同等效果，且腫瘤局部控制率高，還可保留乳房外形[6]。

乳腺癌保乳術(shù)后放射治療設(shè)計(jì)原則在于確保乳腺靶區(qū)所受劑量均勻、準(zhǔn)確，并最大程度降低肺、心臟等正常器官組織受照射劑量及體積[7]。研究指出，全乳照射50 Gy后追加瘤床電子線補(bǔ)量10～16 Gy，可有效降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。切線野三維適形技術(shù)在乳腺癌術(shù)后輔助治療中較常用，但由于乳腺外形輪廓較復(fù)雜，且乳腺不同位置寬度存在差異性，其雖能達(dá)到治療劑量，但靶區(qū)適形度是否較高、照射劑量是否會(huì)導(dǎo)致肺、心臟等正常器官組織劑量與體積超量仍存在一定爭議。隨放射治療技術(shù)不斷提升，調(diào)強(qiáng)放射治療得到廣泛應(yīng)用，其不僅能顯著改善靶區(qū)適形度與乳腺內(nèi)照射劑量分布均勻性，且可極大程度減少周邊正常組織器官照射劑量與體積，以此減少放射性損傷，降低放射性肺損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)外相關(guān)研究顯示，乳腺癌保乳術(shù)后照射區(qū)域范圍主要是自胸壁至弧形偏離機(jī)體中心的非規(guī)則靶區(qū)，常規(guī)放射治療難以保證靶區(qū)劑量的均勻性及合理性，且會(huì)將胸壁內(nèi)側(cè)正常肺組織規(guī)劃入照射范圍，以致患側(cè)肺遭受照射后，可直接造成肺損傷，影響疾病預(yù)后及患者生存質(zhì)量，而調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)治療過程中，靶區(qū)各個(gè)點(diǎn)位輸出劑量參照需求進(jìn)行調(diào)節(jié)，靶區(qū)三維劑量布局合理性及適形性更高，可減少正常組織器官受照射劑量，保證治療有效率及安全性[9]。李振淼等[10]研究結(jié)果顯示，乳腺癌保乳術(shù)后患者采取X射線調(diào)強(qiáng)放療后，其無瘤生存期明顯延長，5年無瘤生存率高達(dá)98.55%。魏世鴻等[11]研究證實(shí)，左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療，在計(jì)劃靶區(qū)照射劑量、處方劑量覆蓋率及適形度等方面優(yōu)于三維適形放療，還可在一定程度上保護(hù)甲狀腺功能。本研究分別采取切線野三維適形技術(shù)及調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)對乳腺癌保乳術(shù)后患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，調(diào)強(qiáng)組全乳靶區(qū)劑量、全肺受量、心臟受量優(yōu)于適形組，且骨髓抑制、急性皮膚反應(yīng)發(fā)生率低于適形組，表明相較于切線野三維適形技術(shù)，調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)在保證計(jì)劃靶區(qū)及周邊正常器官組織照射劑量合理性、均勻性等方面更具顯著優(yōu)勢，適形性、均勻性較高，并能減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。分析原因可能在于：調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)適用于腫瘤組織和周邊重要正常器官組織交互錯(cuò)雜、使靶體積立體形態(tài)向內(nèi)凹陷或不規(guī)則的情況，可使等劑量曲線和靶區(qū)形狀基本一致，從而提升靶區(qū)照射劑量，減少正常組織照射劑量，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

乳腺癌保乳術(shù)后放射治療效果的評估不應(yīng)僅局限于劑量學(xué)等優(yōu)勢，還可通過評估治療前后免疫功能狀態(tài)進(jìn)行對應(yīng)評定，主要是因放射治療可對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生負(fù)相損傷作用。而本研究中，治療后兩組T細(xì)胞亞群指標(biāo)均較治療前降低或增高，但調(diào)強(qiáng)組各指標(biāo)水平優(yōu)于適形組，提示調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)還可減輕對乳腺癌保乳術(shù)后患者機(jī)體免疫功能造成的損傷，與其照射劑量合理性更高等具有密切相關(guān)性。此外，microRNA為非編碼小分子RNA片段，保守性較高，可與靶基因mRNA相結(jié)合，于轉(zhuǎn)錄后調(diào)控靶基因表達(dá)情況，影響細(xì)胞生命活動(dòng)內(nèi)諸多信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，于細(xì)胞發(fā)育及增殖、凋亡等過程中具有重要作用，并能于腫瘤發(fā)病及進(jìn)展中起到抑癌基因或促癌基因作用。Asia A等[12]研究表明，腫瘤細(xì)胞內(nèi)microRNA能進(jìn)入血液循環(huán)，并穩(wěn)定分布于血清，具備耐RNA酶降解、長期保存等優(yōu)勢。miR-765表達(dá)可促進(jìn)細(xì)胞凋亡，其潛在靶基因EMP3可能為腫瘤增殖及侵襲、轉(zhuǎn)移的重要癌基因，于乳腺癌中具備抑癌基因功能。miR-21編碼基因定位于染色體17q23.2，其在諸多惡性血液疾病、實(shí)體瘤中均呈高表達(dá)狀態(tài)，miR-21過表達(dá)可增強(qiáng)乳腺癌轉(zhuǎn)移潛能，于對應(yīng)治療后其表達(dá)情況可顯著降低，故還可用于療效及預(yù)后評估。本研究結(jié)果表明，治療后調(diào)強(qiáng)組miR-765相對表達(dá)量高于適形組，miR-21低于適形組，提示調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)不僅在劑量學(xué)方面優(yōu)于切線野三維適形技術(shù)，且能調(diào)節(jié)miR-765、miR-21表達(dá)，進(jìn)一步證實(shí)其應(yīng)用價(jià)值更高，利于改善預(yù)后。

綜上所述，采取調(diào)強(qiáng)放射技術(shù)治療乳腺癌保乳術(shù)后患者效果優(yōu)于切線野三維適形技術(shù)，可保證各區(qū)域照射劑量合理性，對患者免疫功能影響小，并能調(diào)節(jié)miR-765及miR-21相對表達(dá)，且可在一定程度上降低毒副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證安全性。