陶 佳，何志剛

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院兒童消化內(nèi)科，湖南 郴州 423000)

上消化道出血是指因胰、膽、十二指腸、胃、食管等病變所導(dǎo)致的屈氏韌帶以上的消化道出血[1]。就循環(huán)血量和體重的角度上看，消化道出血患兒的危險性明顯高于成人患者。兒童上消化道出血的發(fā)病原因較復(fù)雜，且與成人患者的病因具有一定差異性。兒童消化道出血以上消化道出血為多見，約占80%，可通過電子胃鏡準(zhǔn)確診斷兒童上消化道出血的發(fā)病原因，且可進(jìn)行止血治療，臨床診斷準(zhǔn)確性和治療效果較佳[2]。為此，本文通過回顧性研究，主要分析本院所在地區(qū)(湖南省)上消化道出血患兒的臨床特征、胃鏡特點、發(fā)病誘因及治療效果的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2017年1月至2019年6月本院95例上消化道出血患兒的臨床資料，男54例，女41例；年齡1個月至13歲，平均(8.37±1.24)歲；來自農(nóng)村地區(qū)57例，城區(qū)38例。根據(jù)患兒年齡進(jìn)行分組，分為<1歲組(13例)、1～2歲組(9例)、3～5歲組(22例)、6～13歲組(51例)。各組患兒均經(jīng)內(nèi)鏡止血治療和內(nèi)科常規(guī)藥物止血、抑酸劑、奧曲肽注射液治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：存在上腹痛、黑便、嘔血、休克征、頭暈乏力等臨床表現(xiàn)；接受胃鏡檢查，且明確診斷為上消化道出血；年齡低于14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胃鏡檢查禁忌證；過敏體質(zhì)或藥物過敏史；伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、肺部疾病、心腦血管疾病；伴有先天性疾病、傳染性疾病等；臨床資料不全。

1.3 研究方法:采用回顧性研究，收集患兒的臨床資料，包括癥狀表現(xiàn)、胃鏡特點、發(fā)病誘因及治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 各組患兒臨床特征的比較:各組患兒均出現(xiàn)黑便或(和)嘔血癥狀，且1～13歲的患兒均出現(xiàn)休克征、頭暈乏力、上腹痛癥狀。嘔血在<1歲組中的發(fā)生率最高，休克征、黑便和嘔血1～2歲組中的發(fā)生率最高，上腹痛、黑便在3～5歲組中的發(fā)生率最高，頭暈乏力在6～13歲組中的發(fā)生率最高。3～5歲組、6～13歲組上腹痛發(fā)生率均明顯高于<1歲組(P<0.05)，1～2歲組患兒黑便和嘔血發(fā)生率均明顯高于<1歲組、3～5歲組(P<0.05)，而與6～13歲組比較，并無明顯差異(P>0.05)；各組患兒其它臨床表現(xiàn)的比較，并無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組患兒臨床特征的比較n(%)

注：<1歲組與1～2歲組黑便和嘔血發(fā)生率比較，P*=0.009<0.0167，故P<0.05；3～5歲組與1～2歲組黑便和嘔血發(fā)生率比較，P*=0.011<0.0167，故P<0.05；其余各組比較，提示P>0.05

2.2 各組患兒胃鏡特點的比較:經(jīng)胃鏡檢查提示，賁門黏膜撕裂綜合征、食管狹窄、糜爛性或出血性胃炎、十二指腸球炎、胃底食管靜脈曲張、十二指腸球部潰瘍、糜爛性或反流性食管炎是上消化道出血患兒的主要胃鏡特點。相比6～13歲組，1～2歲組患兒糜爛性或反流性食管炎發(fā)生率顯著升高(P<0.05)，而其余各組胃鏡特點的比較，并無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 各組患兒胃鏡特點的比較n(%)

注：6～13歲組與1～2歲組糜爛性或反流性食管炎發(fā)生率比較，P*=0.013<0.0167，故P<0.05；其余各組比較，提示P>0.05

2.3 各組患兒發(fā)病誘因的比較:1～2歲組患兒誤服化學(xué)制劑的發(fā)生率顯著高于其余各組(P<0.05)，而各組其它發(fā)病誘因的比較，并無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組患兒發(fā)病誘因的比較n(%)

注：<1歲組與1～2歲組誤服化學(xué)制劑發(fā)生率比較，P*=0.007<0.0167，故P<0.05；3～5歲組與1～2歲組誤服化學(xué)制劑發(fā)生率比較，P*=0.010<0.0167，故P<0.05；6～13歲組與1～2歲組誤服化學(xué)制劑發(fā)生率比較，P*=0.004<0.0167，故P<0.05；其余各組比較，提示P>0.05

2.4 各組患兒治療效果的比較:各組患兒治療后均無死亡的病例，<1歲組、1～2歲組、3～5歲組均治療有效，總有效率均為100%；6～13歲組無效1例，總有效率為98.04%。各組患兒治療總有效率的比較，并無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

研究指出，兒童上消化道出血的臨床癥狀及體征不盡相同，部分患兒并無明顯癥狀表現(xiàn)，但出行大便潛血陽性；部分患兒反復(fù)少量出血，可導(dǎo)致貧血；部分患兒則出血速度快，出血量較多，可引起失血性休克[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，各組患兒均出現(xiàn)黑便或(和)嘔血癥狀，且1～13歲的患兒均出現(xiàn)休克征、頭暈乏力、上腹痛癥狀。其中，嘔血在<1歲組中的發(fā)生率最高，休克征、黑便和嘔血1～2歲組中的發(fā)生率最高，上腹痛、黑便在3～5歲組中的發(fā)生率最高，頭暈乏力在6～13歲組中的發(fā)生率最高。3～5歲組、6～13歲組上腹痛發(fā)生率均明顯高于<1歲組，1～2歲組患兒黑便和嘔血發(fā)生率均明顯高于<1歲組、3～5歲組，而與6～13歲組比較，并無明顯差異；各組患兒其它臨床表現(xiàn)的比較，并無明顯差異。臨床中需準(zhǔn)確、快速明確患兒出現(xiàn)消化道出血的具體部位、病因，及時進(jìn)行止血治療，以免休克征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低患兒生命危險。

研究指出，食管胃底靜脈曲張破裂、消化道潰瘍、胃癌等是導(dǎo)致上消化道出血的主要病因[4]。另有研究報道，先天性疾病是年齡在2歲以下的小兒上消化道出血發(fā)病的重要原因之一，且以膈疝為多見；2～6歲的患兒以潰瘍?yōu)槎嘁?，其次為憩室、小腸病變和賁門黏膜撕裂綜合征等局部胃黏膜病變[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，湖南地區(qū)14歲以下上消化道出血患兒經(jīng)胃鏡檢查提示，賁門黏膜撕裂綜合征、食管狹窄、糜爛性或出血性胃炎、十二指腸球炎、食管胃底靜脈曲張、十二指腸球部潰瘍、糜爛性或反流性食管炎是上消化道出血患兒的主要胃鏡特點，且以出血性或糜爛性胃炎為多見，與既往研究報道相符；但有研究表明，糜爛性食管炎是兒童上消化道出血的首要原因，消化性潰瘍是中年患者上消化道出血的首要原因[6]。究其原因，可能因研究對象的不同、地域差異性等原因而引起。

同時，本研究顯示，相比6～13歲組，1～2歲組患兒糜爛性或反流性食管炎發(fā)生率顯著升高，而其余各組胃鏡特點的比較，并無明顯差異。并且，本研究發(fā)現(xiàn)，處于同一年齡段的患兒，導(dǎo)致上消化道出血主要原因的比例也不盡相同，如<1歲組患兒以糜爛性或出血性胃炎為首要原因(占76.92%)，其次為十二指腸球炎(占15.38%)、糜爛性或反流性食管炎(占7.69%)；1～2歲組患兒以糜爛性或出血性胃炎為首要原因(占66.67%)，其次為糜爛性或反流性食管炎(占22.22%)、食管狹窄(占11.11%)；3～5歲組患兒以糜爛性或出血性胃炎為首要原因(占81.82%)，其次為賁門黏膜撕裂綜合征(占4.55%)、食管狹窄(占4.55%)、十二指腸球炎(占4.55%)、十二指腸球部潰瘍(占4.55%)；6～13歲組患兒以糜爛性或出血性胃炎為首要原因(占70.59%)，其次為十二指腸球部潰瘍(占19.61%)、十二指腸球炎(占5.88%)、食管狹窄(占1.96%)、胃底食管靜脈曲張(占1.96%)。

本研究入選的95例患兒，僅15例發(fā)現(xiàn)發(fā)病誘因，多數(shù)患兒并無明顯誘因，且不同年齡段的患兒發(fā)病誘因上存在一定不同之處。主要表現(xiàn)在1～2歲組患兒誤服化學(xué)制劑的發(fā)生率顯著高于其余各組，而各組其它發(fā)病誘因的比較，并無明顯差異。其中，<1歲組有1例患兒因不潔飲食而導(dǎo)致上消化道出血，其原因可能是因患兒家屬對奶制品的保存不當(dāng)、不嚴(yán)格消毒奶具而引起；1～2歲組有4例、3～5歲組有1例患兒由于誤服強(qiáng)堿性化學(xué)制劑引起食道和胃腐蝕性病變，進(jìn)而造成上消化道出血，這種情況多見于農(nóng)村地區(qū)的患兒，與患兒家屬疏忽(未保管好化學(xué)用品)、患兒辨別事物能力差密切相關(guān)；3～5歲組有1例患兒因服用非茲體消炎藥而導(dǎo)致上消化道出血，因此對處于學(xué)齡前期的患兒應(yīng)警惕藥物性出血的發(fā)生；并且，3～5歲組有2例患兒因手術(shù)治療(腺樣體摘除手術(shù)1例，心臟手術(shù)1例)、6～13歲組有1例患兒因手術(shù)治療(先天性白內(nèi)障手術(shù))而誘發(fā)上消化道出血，由此推測手術(shù)治療可能是兒童上消化道出血的一種主要誘因；6～13歲組有1例患兒由于食用粗糙食物而導(dǎo)致食道靜脈曲張破裂，導(dǎo)致上消化道出血，其原因可能在于該例患兒伴有門靜脈竇海綿樣變性而引起門靜脈高壓的基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)；4例患兒由于不潔飲食而誘發(fā)上消化道出血，因此對學(xué)齡期的兒童需重視飲食的清潔衛(wèi)生問題。

本研究中，各組患兒治療后均無死亡的病例，6～13歲組無效1例，總有效率為98.04%，1例治療無效的原因是因門靜脈竇海綿樣變性，引起門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血。<1歲組、1～2歲組、3～5歲組均治療有效，總有效率均為100%；各組患兒治療總有效率的比較，并無明顯差異。結(jié)果表明，隨著電子內(nèi)鏡在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，兒童上消化道出血的病因診斷率明顯增高，經(jīng)內(nèi)鏡和常規(guī)藥物治療后，臨床療效明顯提升。成人上消化道出血特別是老年患者而言，此類患者往往伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、腦梗死、肝性腦病、心血管疾病、肺部感染、臟器功能衰竭等，使其臨床治愈率明顯下降[7,8]。既往研究報道，成人上消化道出血患者的臨床治愈率約為93%，但老年患者的治愈率較低，低于75%[9]。這也是兒童上消化道出血與成人特別是老年患者的明顯不同之處。

綜上所述，湖南地區(qū)14歲以下上消化道出血患兒以黑便、嘔血為首發(fā)癥狀較多見，胃鏡特點以出血性或糜爛性胃炎為多見，但多數(shù)患兒無明顯誘因，經(jīng)內(nèi)鏡和常規(guī)藥物治療具有較高的治愈率。