陳菁菁 倪 娜 汪亞華 袁 鋒

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)安徽省總隊(duì)醫(yī)院皮膚科，合肥，230041

關(guān)節(jié)病型銀屑病(PsA)是一種常見(jiàn)的慢性自身免疫性疾病，其病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境因素影響。在世界范圍內(nèi)，PsA患病率約為1%，5%～30%的銀屑病患者有PsA[1]。有研究表明，一些尋常型銀屑病患者會(huì)發(fā)展成關(guān)節(jié)病型銀屑病，例如，具有關(guān)節(jié)病型銀屑病家族史的銀屑病患者[2]，以及在指甲[3]、頭皮和臀部區(qū)域[4]有皮損的銀屑病患者具有更高的幾率轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)病型銀屑病。位于6p21.3區(qū)域內(nèi)的MHC在PsA的發(fā)病中起到重要作用[5]。而在近年的關(guān)于MHC與PsA的研究中，一系列與PsA相關(guān)的HLA等位基因被發(fā)現(xiàn)及驗(yàn)證[6]。然而，很少有關(guān)于HLA基因與銀屑病之間的關(guān)聯(lián)性定量分析的研究，因此，為了明確PsA與HLA基因之間的關(guān)聯(lián)，并進(jìn)一步了解不同種族，不同臨床類(lèi)型和發(fā)病年齡的關(guān)聯(lián)，本文對(duì)PsA與HLA基因進(jìn)行了Meta分析。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 系統(tǒng)檢索PubMed(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)、ISI (http://apps.webofknowledge.com)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(Wanfang database)1972年1月1日至2019年7月1日期間收錄的有關(guān)銀屑病與HLA基因關(guān)聯(lián)性研究的相關(guān)SCI文獻(xiàn)。以“psoriasis” or “psoriatic arthritis” and “human leukocyte antigen” or “HLA” or “HL-A”為主題詞檢索。篩選過(guò)程是由兩名調(diào)查人員在相同的標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行的。對(duì)于有爭(zhēng)議的文章，由第三名調(diào)查人員進(jìn)行抉擇以決定是否將這些文章包括在內(nèi)。所選研究的基本信息包括第一作者、發(fā)表年份、研究人群特征、人數(shù)、測(cè)試方法、HLA頻率等。

1.2 文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①為病例對(duì)照研究；②完整的原始數(shù)據(jù)文獻(xiàn)；③存在銀屑病與HLA類(lèi)基因之間的關(guān)聯(lián)研究；④研究方法為血清學(xué)檢測(cè)和PCR檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述；②再版文獻(xiàn)或者數(shù)據(jù)重復(fù)；③缺乏完整的數(shù)據(jù)；④摘要。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 本文的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估方法采用Chalmers[7]的質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，本文所包含的20篇文獻(xiàn)[5,8-26]質(zhì)量評(píng)估結(jié)果為：1篇對(duì)照組的選擇可能不具有代表性[5]；16篇沒(méi)有明確寫(xiě)出比較的性別、發(fā)病年齡或家族史信息[5,9-12,14-19,21-23,25,26]。綜上所述，共有16篇文獻(xiàn)的總分≥6分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)，4篇文獻(xiàn)的總分<6分，為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 部分HLA基因?yàn)殂y屑病的風(fēng)險(xiǎn)基因，部分為保護(hù)性基因，采用χ2檢驗(yàn)的方法比較病例組和對(duì)照組中與銀屑病存在關(guān)聯(lián)的風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)性HLA基因頻率(α=0.05)。采用漏斗圖和Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖來(lái)評(píng)估偏倚。利用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3(http://ims.cochrane.org/revman)軟件對(duì)銀屑病與HLA基因進(jìn)行Meta分析，并且，根據(jù)異質(zhì)性是否存在，選擇RE(random-effects)或FE(fixed-effects)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并將統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果P≤0.05記為與銀屑病存在關(guān)聯(lián)。根據(jù)OR值，將OR≥1.2的HLA基因記為風(fēng)險(xiǎn)基因，將0.8

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)4168篇文獻(xiàn)的摘要和全文的閱讀，最終納入本研究的SCI文獻(xiàn)共20篇。樣本總量為5425例(其中病例組2686例)。在這20篇文獻(xiàn)中，報(bào)道了158個(gè)HLA基因可能與銀屑病存在關(guān)聯(lián)。

2.1 存在關(guān)聯(lián)的HLA等位基因 經(jīng)過(guò)Meta分析，本文共得到60個(gè)HLA等位基因與PsA存在關(guān)聯(lián)，其中32個(gè)為風(fēng)險(xiǎn)基因，31個(gè)為保護(hù)性基因(表1)，92個(gè)HLA等位基因與PsA不存在關(guān)聯(lián)，6個(gè)HLA基因(HLA-Aw26，-Cw*02，-Cw*05，-DRw2，-DR*03和-DRw5)與PsA的關(guān)聯(lián)性存在爭(zhēng)議。

表1 與PsA存在關(guān)聯(lián)的HLA等位基因

表1 (續(xù))

注：X：黃種人；C：白種人；OR≥1.2的HLA基因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)基因，OR≤0.8的HLA基因?yàn)楸Ｗo(hù)基因

在32個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因中，與PsA存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)的HLA基因?yàn)镠LA-B*27，-B*37，-B*38，-Bw38，-B*53，-Cw*06，-Cw*0601，-DR*06，-DRB1*07和-DQB1*0201；與PsA存在中等關(guān)聯(lián)的HLA基因?yàn)镠LA-A*01，-A*02，-A*26，-B*13，-B*17，-B*39，-B*57，-B*62，-C*01，-C*02，-Cw*0302，-C*06，-Cw*0602，-C*12，-DRw7，-DRB1*04，-DRB1*07，-DRB1*16和-DQB1*0502；與PsA存在弱關(guān)聯(lián)的HLA基因?yàn)镠LA-A*24，-DRB1*01，-DQB1*0303和-DQB1*0501。

在31個(gè)保護(hù)性基因中，HLA-DRB1*09和HLA-DRB1*08與PsA存在極強(qiáng)關(guān)聯(lián)；HLA-B*12和-Bw38與PsA存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)；HLA-A*03，-A*23，-B*05，-B*07，-B*4001，-B*44，-B*49，-B*51，-Cw*04，-C*15，-DR*02， -DRw4，-DR*05，-DRw7，-DRB1*15，-DQw3，-DQB1*06和-DQB1*0602與PsA存在中等關(guān)聯(lián)；HLA-A*28，-B*1501，-C*03，-C*04，-C*07，-C*16，-DRB1*04，-DQB1*0301，-DRB1*11與PsA存在弱關(guān)聯(lián)。

值得注意的是，在60個(gè)與PsA存在關(guān)聯(lián)的HLA基因中，有3個(gè)HLA等位基因(HLA-Bw38、HLA-DRW7和HLA-DRB1*04)與PsA的關(guān)聯(lián)存在矛盾性，即這三個(gè)HLA基因在白種人群中既可表現(xiàn)為保護(hù)基因，又可表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)基因。

2.2 種族差異 PsA患者的種族不同，與PsA發(fā)病相關(guān)的HLA基因也會(huì)存在差異，分析得到60個(gè)與PsA存在關(guān)聯(lián)的基因(表1)。在32個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因中，HLA-DRB1*04和HLA-DQB1*0201表現(xiàn)為黃種人的風(fēng)險(xiǎn)基因，HLA-B*27，-DRB1*07，-DRB1*16，-DQB1*0501和-DQB1*0502在黃種人和白種人中均表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)基因，其余25個(gè)基因均表現(xiàn)為白種人的風(fēng)險(xiǎn)基因。在31個(gè)保護(hù)性基因中，HLA-DRB1*15，-DQB1*0301和-DQB1*0602表現(xiàn)為黃種人和白種人的共同保護(hù)性基因，其余28個(gè)均表現(xiàn)為白種人的保護(hù)性基因。

2.3 敏感性分析 對(duì)于本次Meta分析，采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)和χ2值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)異質(zhì)性，采用亞組分析和排除法來(lái)處理異質(zhì)性，從而降低敏感度，使得到的結(jié)果更加穩(wěn)定。以I2≤50%，且P≥0.1為存在的異質(zhì)性在可以接受的范圍內(nèi)。經(jīng)過(guò)分析，HLA-A*01，-A*02，-B*17，-B*27，-B*37，-B*44，-C*02，-C*06，-Cw*06，-Cw*0602，-C*07，-DRB1*04，-DRB1*07，-DRB1*12和-DQB1*0303存在明顯的異質(zhì)性，并且，采用亞組分析(即分為黃種人和白種人兩組)和排除個(gè)別文獻(xiàn)的方法來(lái)降低敏感度。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于PsA遺傳因素的研究相較于國(guó)外要少很多。歷年來(lái)眾多對(duì)于PsA遺傳方面的研究顯示，HLA基因可以作為保護(hù)基因或者風(fēng)險(xiǎn)基因參與PsA的發(fā)病，并且在其中起到重要作用。經(jīng)過(guò)分析，我們得到了32個(gè)PsA的保護(hù)性基因，31個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因，其中有3個(gè)HLA等位基因與PsA的關(guān)聯(lián)存在矛盾性，以及6個(gè)與PsA的關(guān)聯(lián)存在爭(zhēng)議的HLA基因。

在3個(gè)與PsA的關(guān)聯(lián)存在矛盾性的HLA等位基因中，可能主要由于被分析人群種族的差異，與PsA存在關(guān)聯(lián)的HLA基因也會(huì)存在差異。因此，HLA-DRB1*04在黃種人中表現(xiàn)為PsA的中等關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的風(fēng)險(xiǎn)基因(OR=2.69)，而在白種人中則表現(xiàn)為PsA的弱關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的保護(hù)性基因(OR=0.80)。并且，環(huán)境因素也是影響PsA發(fā)病的重要原因。在不同的環(huán)境中，與PsA關(guān)聯(lián)的HLA基因也會(huì)表現(xiàn)不同。如HLA-Bw38在蒙特利爾地區(qū)的白種人中表現(xiàn)為PsA的風(fēng)險(xiǎn)基因(OR=5.00)[11]，而在美國(guó)南佛羅里達(dá)地區(qū)白種人中則表現(xiàn)為PsA的保護(hù)性基因(OR=0.11)[5]。HLA-DRw7在美國(guó)華盛頓地區(qū)的白種人中表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)基因(OR=2.35)[16]，而在美國(guó)南佛羅里達(dá)地區(qū)白種人中則表現(xiàn)為PsA的保護(hù)性基因(OR=0.39)[5]。除此以外，研究方法的不成熟也會(huì)對(duì)研究的結(jié)果產(chǎn)生影響，有文獻(xiàn)[5,11,16]報(bào)道，HLA-Bw38和HLA-DRw7的檢測(cè)均采用的是微量淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)的方式，該方法由于試驗(yàn)條件難以控制和HLA高度多態(tài)性等因素，采用微量淋巴細(xì)胞毒法檢測(cè)HLA時(shí)容易出現(xiàn)誤判漏判，因此，對(duì)于HLA-Bw38和HLA-DRw7的測(cè)定量可能存在錯(cuò)誤或誤差，從而對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

此外，HLA-Aw26[5,11]，-Cw*02[5,24]，-Cw*05[14,24]，-DRw2[5,16]，-DR*03[1,24]和-DRw5[5,16]均在不同的兩個(gè)白種人人群中表現(xiàn)為與PsA存在關(guān)聯(lián)或不關(guān)聯(lián)，可能是分析的人群地區(qū)差異以及試驗(yàn)誤差的影響等因素的存在，將兩個(gè)人群合并后存在嚴(yán)重的異質(zhì)性，因此，在本文中將兩者單獨(dú)分析，結(jié)果顯示為HLA-Aw26在文獻(xiàn)[5]中表現(xiàn)為PsA的保護(hù)基因[P=0.002,OR=0.23, 95%CI(0.09, 0.58)]，在文獻(xiàn)[11]中表現(xiàn)為與PsA不存在關(guān)聯(lián)[P=0.14,OR=2.44, 95%CI(0.75, 7.97)]；HLA-Cw*02在文獻(xiàn)[24]中表現(xiàn)為PsA的風(fēng)險(xiǎn)基因，在[5]中表現(xiàn)為與PsA不存在關(guān)聯(lián)[P=0.23,OR=0.63, 95%CI(0.29, 1.34)]；HLA-Cw*05在文獻(xiàn)[14]中表現(xiàn)為PsA的保護(hù)基因[P=0.009,OR=0.07, 95%CI(0.01, 0.51)]，在文獻(xiàn)[24]中表現(xiàn)為與PsA不存在關(guān)聯(lián)[P=0.68,OR=0.82, 95%CI(0.32, 2.10]；HLA-DRw2在文獻(xiàn)[16]中表現(xiàn)為PsA的保護(hù)基因[P=0.0003,OR=0.11, 95%CI(0.03, 0.36)]，在文獻(xiàn)[5]中表現(xiàn)為與PsA不存在關(guān)聯(lián)[P=0.29,OR=1.70, 95%CI(0.64, 4.51)]；HLA-DR*03在文獻(xiàn)[1]中表現(xiàn)為PsA的保護(hù)基因[P=0.02,OR=0.37, 95%CI(0.15, 0.87)]，在文獻(xiàn)[24]中表現(xiàn)為與PsA不存在關(guān)聯(lián)[P=0.42,OR=1.33, 95%CI(0.67, 2.63)]；HLA-DRw5在文獻(xiàn)[16]中表現(xiàn)為PsA的風(fēng)險(xiǎn)基因[P=0.0007,OR=3.47, 95%CI(1.69, 7.10)]，在文獻(xiàn)[5]中表現(xiàn)為與PsA不存在關(guān)聯(lián)[P=0.58,OR=1.33, 95%CI(0.49, 3.65)]。因此，我們判定這6個(gè)HLA基因與PsA的關(guān)聯(lián)存在爭(zhēng)議。

表2 存在異質(zhì)性基因的敏感度分析

注：X：黃種人；C：白種人

總之，共納入的20篇文獻(xiàn)報(bào)道了158個(gè)與PsA存在關(guān)聯(lián)的HLA基因，經(jīng)過(guò)Meta分析，共得到60個(gè)HLA基因與PsA存在關(guān)聯(lián)，92個(gè)HLA基因與PsA不存在關(guān)聯(lián)，6個(gè)HLA基因與PsA的關(guān)聯(lián)存在爭(zhēng)議。然而，由于納入的20篇文獻(xiàn)中，對(duì)于PsA的研究，由于樣本量、種族、地域環(huán)境等不同，HLA基因的分布也會(huì)存在差異，并且，有部分HLA基因之間可能存在連鎖不平衡，我們的分析結(jié)果也存在一定的限制或錯(cuò)誤，因此，為了分析結(jié)果的準(zhǔn)確性，增加樣本量和統(tǒng)一樣本納入標(biāo)準(zhǔn)，更進(jìn)一步的研究是必須的。