范富翠，童雅萍

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的胸部惡性腫瘤，手術(shù)是早中期食管癌治療的主要手段[1]，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]，對(duì)患者后續(xù)治療及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。國(guó)內(nèi)對(duì)食管癌術(shù)后患者出院飲食管理的報(bào)道較多[3-5]，但出院飲食管理基本集中在健康宣教上，較少涉及對(duì)患者飲食的直接治療。管飼是將導(dǎo)管插入胃腸道，注入營(yíng)養(yǎng)液、水分和藥物的方法[6]，能改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單安全。2016年1月至2017年3月，浙江省腫瘤醫(yī)院胸外科對(duì)食管癌根治術(shù)加空腸造瘺術(shù)出院患者采用管飼營(yíng)養(yǎng)劑，并與常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究通過(guò)浙江省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：浙江省腫瘤醫(yī)院胸外科收治患者，首診為中下段食管癌早中期患者；行食管癌根治術(shù)+空腸造瘺術(shù)，術(shù)中放置空腸造瘺管，術(shù)后對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑耐受；術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不需要放化療；認(rèn)知正常，意識(shí)清晰，知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎、心功能異常，拒絕參與研究或不能配合護(hù)理人員工作。脫落標(biāo)準(zhǔn)：出院后因病情變化再次入院，空腸造瘺管發(fā)生異常不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑灌注；干預(yù)過(guò)程采用靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)照組使用營(yíng)養(yǎng)劑，觀察組使用非本研究規(guī)定的營(yíng)養(yǎng)劑；自動(dòng)放棄或失訪；疾病進(jìn)展需放化療或意外死亡。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組40例，觀察組40例，干預(yù)過(guò)程未發(fā)生脫落病例。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料，經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法

術(shù)后第2天至出院時(shí)經(jīng)空腸造瘺管按能量需要給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能(200 ml/瓶)；術(shù)后7～10 d，由醫(yī)生評(píng)估判斷患者可以經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后第1次開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，囑患者飲小口溫開(kāi)水，無(wú)嗆咳不適，繼續(xù)進(jìn)食流質(zhì)飲食(米湯)，每次20 ml，每天4～6次；進(jìn)食米湯后1～2 d過(guò)渡到稀粥、小餛飩等半流飲食，每天4～6餐，進(jìn)食2～3 d后出院。出院時(shí)，對(duì)患者及照顧者進(jìn)行詳細(xì)飲食指導(dǎo)，發(fā)放紙質(zhì)宣教單，告知對(duì)照組患者出院后空腸造瘺管處于夾管狀態(tài)，以備后需之用；觀察組患者空腸造瘺管不夾管，同時(shí)對(duì)患者及照顧者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)劑培訓(xùn)。

1.2.1對(duì)照組

出院后常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食?；颊叱鲈汉罄^續(xù)經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)飲食，注意增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，可選擇雜糧粥、水蒸蛋、排骨湯類、新鮮水果汁、小餛飩及肉糜等，每天根據(jù)需要可進(jìn)食5～8餐，由稀到稠，避免進(jìn)食太快，進(jìn)食時(shí)取坐位，進(jìn)餐結(jié)束時(shí)飲溫水沖洗消化道，進(jìn)餐后1 h內(nèi)盡可能坐或慢走動(dòng)，睡覺(jué)休息需保持上半身抬高30°以上，預(yù)防反流。出院后1個(gè)月，患者返院復(fù)查后拔除空腸造瘺管，評(píng)估患者進(jìn)食情況，指導(dǎo)患者可改軟食，需營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化，避免生冷、辛辣刺激、干硬的食物，進(jìn)餐仍可遵循少量多餐，也可正常早中晚三餐，三餐間可進(jìn)食適量水果及點(diǎn)心?；颊哌M(jìn)軟食1個(gè)月左右至出院后3個(gè)月，可根據(jù)自身情況逐漸過(guò)渡到正常飲食。出院后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，1個(gè)月后每2周隨訪1次，患者出現(xiàn)輕度反流、呃逆及腹脹時(shí)可通過(guò)減少每餐進(jìn)食量、增加進(jìn)食頻次調(diào)整，如有嚴(yán)重反流、發(fā)熱、胸悶等不適癥狀及時(shí)就醫(yī)。

1.2.2觀察組

出院后在同對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法基礎(chǔ)上給予1個(gè)月的管飼營(yíng)養(yǎng)劑。即經(jīng)空腸造瘺管每天管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能600 ml，每天6～8次，每次50～100 ml。管飼時(shí)間選在經(jīng)口進(jìn)食1 h后，前后必須用30 ml溫開(kāi)水沖洗空腸造瘺管，確保管路通暢后方可管飼營(yíng)養(yǎng)液；管飼前營(yíng)養(yǎng)液需加熱，溫度保持在40℃左右，每次管飼結(jié)束后關(guān)閉空腸造瘺管夾子，防止?fàn)I養(yǎng)液逆流。開(kāi)瓶后的營(yíng)養(yǎng)液冰箱2～8℃冷藏保存，建議在4 h內(nèi)用完。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間出現(xiàn)不適應(yīng)情況同對(duì)照組方法處理。若出現(xiàn)腹瀉，詢問(wèn)患者管飼方法及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑的溫度是否適宜，必要時(shí)指導(dǎo)就醫(yī)使用止瀉藥；同時(shí)，指導(dǎo)患者空腸造瘺管堵管的常見(jiàn)處理方法。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采集患者出院時(shí)、出院3個(gè)月的空腹靜脈血，統(tǒng)一送入醫(yī)院檢驗(yàn)科，檢測(cè)血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

出院3個(gè)月，觀察組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白值高于對(duì)照組，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 食管癌根治術(shù)出院患者營(yíng)養(yǎng)不良的危害

多數(shù)食管癌患者在進(jìn)食出現(xiàn)問(wèn)題才選擇就醫(yī)，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后幾天內(nèi)需禁食，再加上食管癌手術(shù)造成的創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)期的能量消耗大，致使患者面臨消耗大于攝入的營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡狀態(tài)[7]。食管癌術(shù)后患者正常5～10 d可恢復(fù)出院，而食管擴(kuò)張的黃金期在術(shù)后5～30 d[6]，這段時(shí)間營(yíng)養(yǎng)是關(guān)鍵，關(guān)系到患者的預(yù)后。但是目前醫(yī)療資源有限，大多數(shù)食管癌根治術(shù)后患者進(jìn)食少量流質(zhì)即將出院[4]，出院時(shí)在不同程度上面臨營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題?；颊叱鲈汉蟠嬖跔I(yíng)養(yǎng)不良，自身能量供應(yīng)不足，免疫力下降，機(jī)體的器官功能受影響，程度嚴(yán)重可對(duì)食管癌根治術(shù)患者的生命造成威脅。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

3.2 管飼營(yíng)養(yǎng)劑能改善食管癌根治術(shù)后出院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

對(duì)于出院時(shí)已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的食管癌根治術(shù)后患者，進(jìn)食初期雖然有專業(yè)人員飲食指導(dǎo)，但患者吞咽功能未完全恢復(fù)，造成患者擔(dān)心嗆咳誤吸而減量飲食，出院在家后僅單純經(jīng)口進(jìn)食暫時(shí)存在局限性，進(jìn)而使?fàn)I養(yǎng)不良得不到很好的改善，不利于患者康復(fù)。出院后繼續(xù)經(jīng)空腸造瘺管使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，在家進(jìn)行管飼也比較方便可行，讓患者在經(jīng)口進(jìn)食的基礎(chǔ)上多了一條補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的途徑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇范圍廣，能滿足腸道生理功能的維護(hù)[8]。血清中蛋白質(zhì)的主要成分是血紅蛋白和白蛋白，可以當(dāng)作營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院后3個(gè)月血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白值高于對(duì)照組，相比較觀察組總體營(yíng)養(yǎng)狀況明顯變好。所以在經(jīng)口進(jìn)食飲食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，增加管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，共同為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，能更好的改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.3 本研究不足

本研究的樣本量比較少，存在局限性。此外考慮到患者經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑只是在出院后1個(gè)月內(nèi)實(shí)施，至于患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的支持大于1個(gè)月的研究，有待于更深一步探究。同時(shí)，本研究入組患者大部分存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，但考慮到出院患者空腸造瘺管給予管飼營(yíng)養(yǎng)劑臨床少見(jiàn)，需要對(duì)患者及照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，并未對(duì)所有患者實(shí)施空腸造瘺管給予管飼營(yíng)養(yǎng)劑，后續(xù)研究需要考慮這個(gè)問(wèn)題。