于曉軍，徐貴英，馬海濤

（1.蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院，蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院，江蘇 蘇州 215123；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215003；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

目前，食管癌的發(fā)病率逐年升高，手術(shù)切除依然是主要的治療方法。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷革新，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率逐漸降低。但吻合口瘺一旦發(fā)生，往往會造成嚴(yán)重后果[1-2]。因此，及時(shí)有效的處理措施是治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的關(guān)鍵。臨床上常見的方法主要有單純引流法，胃鏡下瘺口夾閉法，介入支架封堵法，手術(shù)修補(bǔ)法幾種。本文統(tǒng)計(jì)了蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年1月—2019年12月食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的病人共計(jì)106 例，對其不同的治療方法進(jìn)行對比，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按腫瘤位置分為上段19 例，中段60例，下段27 例，共計(jì)106 例。其中男78 例，女28例，年齡48～81 歲，平均(65.83±2.67)歲。所有患者均通過上消化道泛影葡胺造影或口服美蘭后引流管引出，明確為食管吻合口瘺?；颊咭话闱闆r詳見表1。

表1 患者一般情況對比

1.2 治療方法 按照患者所采取的不同治療方法分為四組：(1)引流組（n＝75）：單純行吻合口瘺縱隔引流管沖洗引流治療；(2)支架組（n＝15）：引流超過2 周，吻合口瘺未愈合行食管內(nèi)支架置入治療；(3)胃鏡組（n＝14）：經(jīng)引流超過2 周吻合口瘺未愈合，在胃鏡鏡下行瘺口夾閉；(4)手術(shù)組（n＝2）：經(jīng)引流治療后吻合口未愈合，且局部感染加重或消化液腐蝕導(dǎo)致出血，需再次行手術(shù)修補(bǔ)吻合口并清創(chuàng)治療。所有患者均給予充足的靜脈和腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有變量以（±s）表示，采用SPSS軟件包進(jìn)行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究中106 例患者吻合口瘺全部愈合，各組在住院時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間、保留引流管時(shí)間、并發(fā)癥情況等臨床指標(biāo)對比見表2、表3。

表2 不同處理方法的臨床指標(biāo)對比情況（d，±s）

表2 不同處理方法的臨床指標(biāo)對比情況（d，±s）

注：與胃鏡組比較，*P＜0.05。

時(shí)間 引流組（n＝75） 支架組（n＝15） 胃鏡組（n＝14） 手術(shù)組（n＝2）住院時(shí)間 53.51±4.61* 45.20±4.77* 25.00±3.71 62.50±1.88*禁食時(shí)間 29.96±4.53* 21.80±3.82 13.23±3.39 37.50±3.85*引流時(shí)間 38.17±4.57* 31.13±4.21* 18.54±3.62 45.00±3.58*

表3 不同治療方法并發(fā)癥對比情況（例）

3 討論

目前臨床工作中所采取的食管癌手術(shù)吻合口瘺的治療方法主要包括：(1)單純引流管沖洗引流法；(2)食管內(nèi)支架置入法；(3)胃鏡下吻合口瘺黏膜夾閉法；(4)手術(shù)修補(bǔ)法。

每種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，單純引流法操作簡單，通過術(shù)中留置的胸管和縱隔管，對胸腔、縱隔進(jìn)行引流，必要時(shí)還可沖洗，將從瘺口滲出的消化液引出，從而控制感染[3]，減輕消化液對縱隔內(nèi)組織及主動脈的腐蝕，預(yù)防食管氣管瘺、縱隔感染、主動脈破裂出血等并發(fā)癥的發(fā)生。缺點(diǎn)在于瘺口需要較長時(shí)間才能愈合，患者需長期禁食。對瘺口較大的患者，單純沖洗效果較差。食管內(nèi)支架置入可以封閉瘺口，阻斷食管與縱隔之間的通道，防止消化液流出對周圍組織進(jìn)行腐蝕，減輕縱隔組織的感染，有利于瘺口的愈合，對合并吻合口狹窄的患者還能行吻合口擴(kuò)張。支架封堵瘺口效果良好的患者可以早期經(jīng)口進(jìn)食，改善營養(yǎng)狀況。由于支架會將吻合口撐起，可能將瘺口進(jìn)一步撐開擴(kuò)大，瘺口遷延不愈，長時(shí)間放置支架還會導(dǎo)致消化道出血、穿孔等。對于頸部吻合口瘺行支架治療時(shí)，異物會刺激咽喉引起吞咽功能紊亂誘發(fā)患者劇烈嘔吐，導(dǎo)致支架移位。胃鏡下黏膜夾閉可以在短期內(nèi)有效地閉合瘺口，一方面隔絕食管內(nèi)消化液通過瘺口與縱隔相通，避免消化液外滲，減輕縱隔感染；另一方面，通過瘺口夾閉可以讓斷開的黏膜層重新連接，有助于黏膜細(xì)胞再生，促進(jìn)愈合。夾閉后患者可以早期經(jīng)口進(jìn)食，改善全身營養(yǎng)狀況。此外胃鏡還具備檢查功能，在泛影葡胺造影或口服美蘭無法證實(shí)吻合口瘺時(shí)，行胃鏡檢查，既能明確瘺口，又能行黏膜夾閉，必要時(shí)還可調(diào)整引流管位置，一舉多得[4-5]。此方法的缺點(diǎn)在于，有些患者吻合口炎癥較重，黏膜水腫導(dǎo)致組織脆度增加，夾閉比較困難，而且容易造成黏膜撕裂出血，而有些竇道型瘺口，胃鏡下難以完全夾閉，造成操作失敗[6]。手術(shù)治療雖能再次縫合加固吻合口，并且能一并處理胸內(nèi)感染，改善引流等問題，但是食管吻合口瘺的病人，往往合并不同程度的感染，心肺功能受損，營養(yǎng)狀況偏差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，況且術(shù)后依然有很高的吻合口瘺發(fā)生率，仍需禁食、引流等保守治療，病人心理上難以接受，多在不得不為之時(shí)采用，一般不做首選。

本研究結(jié)果顯示，胃鏡組在引流時(shí)間、住院時(shí)間上明顯優(yōu)于其他各組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在禁食時(shí)間上，胃鏡組雖較之支架組略有優(yōu)勢，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明胃鏡下黏膜夾閉治療食管吻合口瘺的效果確切，較之其他治療方法可以明顯縮短引流時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，在早期恢復(fù)進(jìn)食方面，胃鏡組與支架組效果相仿，這肯定了支架在封堵瘺口方面的作用。在并發(fā)癥方面，胃鏡組發(fā)生率低于其余各組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，對于引流超過2 周不能愈合的瘺口，可以首選胃鏡下夾閉瘺口，若夾閉困難或失敗，可采用支架封堵治療。胃鏡作為一種新的治療手段，不但能夠用于食管吻合口瘺的診斷，還能夠?yàn)槲呛峡诏浱峁?qiáng)有力的治療。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，必將發(fā)揮更大的作用[7]。食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療方法雖多種多樣，但無論哪種治療方式，充足的營養(yǎng)支持和通暢的引流都必不可少。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的具體病情（吻合口位置、大小、類型，感染情況等），選擇合適的治療方式[8]。