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        DRG付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

        2020-05-28 02:30:40李雪
        財(cái)經(jīng)界·上旬刊 2020年5期

        李雪

        關(guān)鍵詞:DRG ? 機(jī)遇挑戰(zhàn)

        一、DRGs的含義解釋

        DRGs(Diagnosis Related Groups)通常譯為(疾?。┰\斷相關(guān)分類,是以診斷為基礎(chǔ),綜合考慮手術(shù)操作并發(fā)癥伴隨年齡、性別、出院、轉(zhuǎn)歸等風(fēng)險(xiǎn)因素的影響,對(duì)病例進(jìn)行分類和組合,綜合以上風(fēng)險(xiǎn)因素將病人分為大約958個(gè)診斷相關(guān)組的醫(yī)療管理模式。本質(zhì)上DRGs是一種給病人分類的方案,以病人的診斷為基礎(chǔ),并將病人的治療與發(fā)生的費(fèi)用相聯(lián)系,進(jìn)而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定特別是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施提供前提和基礎(chǔ)。

        二、DRGs給綜合性三甲醫(yī)院帶來(lái)的機(jī)遇

        DRG付費(fèi)制度的改革作為2017年國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)試點(diǎn)的70項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作之一,首次上升為國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)。作為目前世界上公認(rèn)較為先進(jìn)的支付醫(yī)療費(fèi)用的方式,因具有以下優(yōu)勢(shì)而為綜合性三甲醫(yī)院帶來(lái)機(jī)遇。

        (一)促進(jìn)分級(jí)診療

        DRGs鼓勵(lì)大醫(yī)院收治重患,不鼓勵(lì)收治輕癥,因?yàn)殡y以收回成本。另?yè)?jù)國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中“按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分析,不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程”有關(guān)要求,二者的初衷殊途同歸。

        (二)提高醫(yī)療保障幅度

        全民醫(yī)保目前的核心任務(wù)是提高保障幅度,即提升報(bào)銷比率,依靠DRGs制度,醫(yī)療開(kāi)支能得到合理的節(jié)約,節(jié)約的費(fèi)用將用來(lái)提升保障的幅度。所以實(shí)行DRGs制度有利于醫(yī)療資源的合理分配及使用,將有效提高醫(yī)療保障幅度。

        (三)推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革

        推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革最重要的要求是建立獨(dú)立自主的用人制度、科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制,而這些都是DRGs制度實(shí)施的前提,DRGs將倒推醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)療管理制度改革,從而更好地發(fā)揚(yáng)以DRGs為代表的先進(jìn)理念。另外,DRGs也將在降低平均住院日、提高臨床醫(yī)療技術(shù)水平(CMI)和加強(qiáng)三甲醫(yī)院學(xué)科建設(shè)方面起到一定的促進(jìn)作用。

        (四)控制藥價(jià)和衛(wèi)生材料消耗

        實(shí)施DRGs后,由于實(shí)行“一口價(jià)”,藥品和耗材都將被計(jì)入醫(yī)院成本,繼2018年8月26日遼寧省取消藥品加成后,2019年12月31日又全面取消衛(wèi)生材料加成,這將會(huì)促使醫(yī)院采購(gòu)性價(jià)比較高的藥品和材料,減少二者流通環(huán)節(jié)的消耗。

        (五)為預(yù)付費(fèi)提供基礎(chǔ)

        由于采用以定額預(yù)付的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的事后補(bǔ)償方式,DRGs也在另一面使醫(yī)院失去了自主定價(jià)權(quán)和收費(fèi)權(quán),讓醫(yī)院收入方針發(fā)生了根本性改變,即從最大程度地增加收入,轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑誅RGs的規(guī)定收取費(fèi)用,為預(yù)付費(fèi)用的制度流程提供了前提和基礎(chǔ)。

        三、DRGs給綜合性三甲醫(yī)院帶來(lái)的挑戰(zhàn)及對(duì)策

        (一)醫(yī)保按病種付費(fèi),一定程度上減少醫(yī)院收入來(lái)源,增加了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

        不合理的DRGs標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的超支風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院承擔(dān),如果DRGs標(biāo)準(zhǔn)制定的不合理,患者醫(yī)療費(fèi)用必將大幅增加,因此造成醫(yī)院醫(yī)療收入減少;綜合性三甲醫(yī)院由于收治的較多基層轉(zhuǎn)診重癥患者故必將承擔(dān)著相當(dāng)數(shù)量的“雙向轉(zhuǎn)診”來(lái)的患者,且這類患者的治療費(fèi)用高,將直接導(dǎo)致醫(yī)院虧損的增加;而作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員,應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)樹立“大財(cái)務(wù)”的理財(cái)觀念,完成由財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾頃?huì)計(jì)的角色轉(zhuǎn)變;(2)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),深刻理解DRGs支付模式對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所產(chǎn)生的影響,尤其在改革初期階段,不斷用數(shù)據(jù)為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)高效運(yùn)營(yíng)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。

        (二)需要強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)作支撐

        病案信息一般由醫(yī)院端生成,病案信息中的住院病案首頁(yè)包括臨床、成本等多醫(yī)院部門的相關(guān)信息,需要綜合臨床、病案、信息、醫(yī)保等多個(gè)部門的相互配合與整合。因此應(yīng)用DRGs的試點(diǎn)醫(yī)院要建立完善的信息系統(tǒng),加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)分類管理及藥品分類維護(hù),增加病案部門與信息技術(shù)部門的溝通與協(xié)作,并且能做到實(shí)時(shí)跟蹤及有效解決數(shù)據(jù)上報(bào)過(guò)程中所出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

        (三)對(duì)醫(yī)生病歷書寫的要求

        要將疾病分類編碼(ICD-10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)逐步統(tǒng)一,明確病歷、病案首頁(yè)書寫規(guī)范,這將對(duì)病歷書寫的專業(yè)性提出更高的要求。

        (四)道德風(fēng)險(xiǎn)控制

        醫(yī)院內(nèi)部需先進(jìn)行嚴(yán)格的自我管理和監(jiān)督,避免不規(guī)范行為的產(chǎn)生才能自如應(yīng)對(duì)外部監(jiān)察。按衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中由于信息不對(duì)稱所造成的道德風(fēng)險(xiǎn)理論,在DRGs支付中相關(guān)情況可能體現(xiàn)為病組升級(jí)(groupcreeping),“撇脂效應(yīng)”(skimming)、分解(不穩(wěn)定)出院等現(xiàn)象。病種升級(jí),顧名思義,就是不時(shí)地將患者分入原本應(yīng)分入的DRG組中復(fù)雜程度更高的組,從而獲得更高的支付水平?!捌仓?yīng)”指依據(jù)患者可能產(chǎn)生的醫(yī)療成本選擇性收治病人,對(duì)適合分入相同DRG組的病人,傾向于接收病情較輕、住院時(shí)間較短的患者,就像提取奶油中的油脂,選取“精華”患者。分解住院指本應(yīng)一次完成治療的患者,按DRGs制度應(yīng)一次住院為一個(gè)大包的單位,而令患者分解住院次數(shù),以獲得第二次乃至多次支付的行為。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值觀引導(dǎo),避免出現(xiàn)相關(guān)道德風(fēng)險(xiǎn)。

        (五)編碼員要適應(yīng)改革要求

        DRGs的分組正確與否,直接關(guān)系到DRGs-PPS制度、醫(yī)療評(píng)價(jià)和醫(yī)院管理等一系列工作開(kāi)展所需的病案信息質(zhì)量,因而正確、完整的ICD編碼就成為病例準(zhǔn)確入組必備的前提。所以,編碼員要當(dāng)好質(zhì)量管控者,以保證ICD編碼的準(zhǔn)確和與完整。為此,編碼員可跟隨臨床醫(yī)生查房,補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),提高病案閱讀及編碼質(zhì)量,運(yùn)用先進(jìn)的病案管理軟件,同時(shí)借鑒國(guó)外編碼員的經(jīng)驗(yàn),為DRG支付體系改革的持續(xù)發(fā)展提供專業(yè)的人才保障。

        四、結(jié)束語(yǔ)

        DRGs收付費(fèi)將成為現(xiàn)代醫(yī)院主要的收付費(fèi)方式,開(kāi)展DRGs收付費(fèi)方式相關(guān)改革,要探究醫(yī)?;鸬幕I資增長(zhǎng)速度、醫(yī)療費(fèi)用上升速度及與患者可承受范圍三者之間的關(guān)系,通過(guò)醫(yī)保精算及醫(yī)療服務(wù)成本核算進(jìn)行費(fèi)用測(cè)算,并借此實(shí)現(xiàn)收付費(fèi)雙方均衡。DRGs收付費(fèi)實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)既是機(jī)遇,又是挑戰(zhàn),只有醫(yī)院力行合理診療、規(guī)范醫(yī)療行為,優(yōu)化臨床路徑管理,才能促進(jìn)醫(yī)院結(jié)構(gòu)化改革順利推進(jìn)。

        參考文獻(xiàn)

        [1]陳新平. DRGs收付費(fèi)方式改革在公立醫(yī)院的應(yīng)用探討[J].中國(guó)總會(huì)計(jì)師,2017,(8):26-28 .

        [2]陳帥,王榮,黃捷,翟謝民.淺析DRG制度改革[J].現(xiàn)代國(guó)企研究,2017,(10):145.

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