孫偉 張俊俠

河南郟縣人民醫(yī)院外一科 郟縣 467100

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為常見的膽石癥，亦是急性膽管炎和重癥膽管炎的主要病因。擇期膽總管探查、取石和T管引流術(shù)是臨床最常用的術(shù)式[1-2]。本研究旨在通過分析2016-01—2019-03間收治的121例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查、取石和T管引流術(shù)的療效及安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料本組121例患者均經(jīng)超聲檢查確診。均無嚴重肝、腎功能異常，無凝血系統(tǒng)疾病。患者均簽署知情同意書，按手術(shù)方案不同分為2組。微創(chuàng)組61例中，男26例，女35例；年齡36～57歲，平均46.35歲。開腹組60例中，男26例，女34例；年齡36～58歲，平均47.01歲。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法微創(chuàng)組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)：氣管插管全麻，臍緣做1cm切口，穿刺建立氣腹，壓力維持10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。常規(guī)四孔法在膽囊三角區(qū)分離膽囊動脈、膽囊管，超聲刀離斷膽囊動脈。可吸收夾夾閉膽囊管近端后牽引，以顯露膽總管?？v行切開膽總管前壁1cm。經(jīng)劍突下Trocar置入膽道鏡探查，采用水沖法、網(wǎng)籃、取石鉗，以及碎石法，取出膽總管結(jié)石，切除膽囊，一并放入標(biāo)本袋內(nèi)取出。膽道鏡確認無殘留結(jié)石，膽管上、下端通暢后，放置T管，縫合肝總管前壁，自腋前線Trocar引出。注入生理鹽水確認無滲漏，網(wǎng)膜孔留置引流管。開腹組在氣管插管全麻下經(jīng)右肋緣下斜切口，利用膽道鏡完成膽總管探查、取石和T管引流術(shù)。術(shù)后2組均常規(guī)抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中失血量，以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥(膽漏、切口感染等)發(fā)生率。(2)術(shù)前及術(shù)后第1天的血清堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中失血量，以及胃腸功能恢復(fù)時間均少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2肝功能術(shù)前2組血清ALP、ALT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天2組血清ALP、ALT水平均升高，但微創(chuàng)組低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

表2 2組肝功能比較

2.3并發(fā)癥微創(chuàng)組腹壁戳孔滲血1例、膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.28%(2/61)。開腹組切口感染2例、切口血清腫2例、膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(5/60)。均經(jīng)對癥處理后愈合。2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=0.642，P值=0.423)。

3 討論

相當(dāng)部分膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，一旦結(jié)石引起膽管梗阻時，可導(dǎo)致急性和慢性膽管炎、肝損害及膽源性胰腺炎，嚴重危害患者的身心健康及生活質(zhì)量。故手術(shù)清除結(jié)石、恢復(fù)膽道通暢是有效的治療措施[3]。應(yīng)用膽道鏡行膽總管探查、取石和T管引流術(shù)是臨床最常用的術(shù)式。其中常規(guī)開腹術(shù)雖術(shù)野清晰、技術(shù)成熟、便于操作，但存在切口大、創(chuàng)傷重、術(shù)后恢復(fù)緩慢、住院時間長等不足[4]。

本次觀察結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、第1天血清ALP和ALT水平等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于開腹手術(shù)的患者，而且并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.28%，與相關(guān)研究的結(jié)果一致[5]。充分顯示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的確切效果及安全性。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查、取石和T管引流術(shù)是隨微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展及成熟而興起的一種微創(chuàng)術(shù)式。彭穎等[6]的研究指出，與EST、ENBD及常規(guī)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要優(yōu)勢有：(1)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。(2)一次手術(shù)完成膽囊切除術(shù)和膽總管取石術(shù)，并保留了十二指腸乳頭括約肌的結(jié)構(gòu)和生理功能。(3)手術(shù)切口小，感染風(fēng)險相對較低，尤其適合肥胖及糖尿病患者。

為確?；颊叩陌踩?，需注意：(1)嚴格掌握手術(shù)指征和規(guī)范進行手術(shù)操作。(2)對于高齡、合并重癥膽管炎的患者，不強調(diào)取盡結(jié)石，應(yīng)盡快完成手術(shù)，殘留結(jié)石可在6周后經(jīng)T管竇道應(yīng)用膽道鏡取出。(3)若術(shù)中發(fā)生腹腔鏡下難以處理的意外時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。