陳國(guó)鋒，王笑辰，王 亮，王 林，王玉華，趙春洋

埋伏阻生上頜中切牙是前牙區(qū)常見(jiàn)的的阻生牙，其發(fā)生率僅低于上頜尖牙[1]。上頜中切牙的缺失不僅會(huì)喪失功能、影響美觀，而且導(dǎo)致錯(cuò)牙合畸形，所以對(duì)于上頜埋伏阻生的中切牙應(yīng)盡可能保留[2]。外科開(kāi)窗結(jié)合正畸牽引是治療埋伏阻生牙的有效方法[3-4]。除了保留患牙，牽引治療后埋伏牙的牙根發(fā)育情況也是判斷治療效果及穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。目前關(guān)于埋伏牙牽引治療對(duì)牙根發(fā)育的研究較少，多停留在倒置和水平位的埋伏牙[5-6]，牽引過(guò)程中由于這兩種埋伏位置的牙齒需進(jìn)行大范圍的移動(dòng)及角度改變，對(duì)牙根發(fā)育的影響較大，很難準(zhǔn)確地說(shuō)明牽引治療是否影響埋伏阻生牙牙根的自身發(fā)育。本研究旨在探討正畸治療對(duì)垂直位埋伏阻生上頜中切牙牙根生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取 2017年1月至2019年3月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科單側(cè)埋伏阻生上頜中切牙患者共 24 例，其中女10例，男14例，年齡 7～11歲，平均年齡(9.13±0.75) 歲。治療前后常規(guī)拍攝錐形束CT(NewTomVG型，QR s.r.1,意大利)。以對(duì)側(cè)同名牙作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn): ①埋伏牙均為垂直位[7]，與正常(對(duì)側(cè))切牙長(zhǎng)軸夾角小于15°；②埋伏牙牙根無(wú)明顯彎曲；③埋伏牙無(wú)明顯異位，且與鄰牙關(guān)系不緊密；④無(wú)家族遺傳病及顱頜面綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn):①埋伏阻生牙自身嚴(yán)重病變；②對(duì)照同名牙存在萌出異常；③多個(gè)前牙埋伏阻生；④患者或家長(zhǎng)不能配合治療。

1.2 治療方法

使用2×4矯治技術(shù)開(kāi)拓埋伏阻生牙間隙，錐形束CT指引下進(jìn)行埋伏牙的開(kāi)窗翻瓣，暴露部分牙冠，酸蝕，粘接牽引附件，齦瓣復(fù)位，縫合，采用閉合式牽引，最后利用固定矯治的弓絲將埋伏牙牽引入牙列。見(jiàn)圖1。

A:開(kāi)窗翻瓣，暴露牙冠，牙冠唇面粘附件；B:固定矯治器牽引、種植支抗及支架增強(qiáng)支抗

圖1上頜埋伏阻生中切牙開(kāi)窗、粘接附件及牽引治療

Fig.1Open window, attachment bonding, orthodontic traction of impacted maxillary central incisor

1.3 測(cè)量方法及測(cè)量項(xiàng)目

測(cè)量方法：將每個(gè)病例的Dicom數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin11.0(美國(guó) Patterson 公司開(kāi)發(fā)軟件)，分別于水平、冠狀、矢狀切面上確定測(cè)量平面[8]，見(jiàn)圖2。具體步驟：①調(diào)節(jié)冠狀面和水平面，確定埋伏阻生上頜中切牙切端中點(diǎn)；②調(diào)節(jié)矢狀面經(jīng)過(guò)埋伏阻生中切牙唇舌徑最寬處，此時(shí)對(duì)應(yīng)的矢狀面即為測(cè)量平面[9]。

圖2 Dolphin多平面重建確定標(biāo)志點(diǎn)

測(cè)量項(xiàng)目：于測(cè)量矢狀面進(jìn)行牙根長(zhǎng)度的測(cè)量，具體標(biāo)志點(diǎn)及標(biāo)志線[10]，見(jiàn)圖3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布，使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較上頜埋伏阻生中切牙治療前后牙根長(zhǎng)度的差異；上頜埋伏阻生中切牙治療前和治療后與對(duì)側(cè)同名牙牙根長(zhǎng)度的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0．05。

2 結(jié) 果

2.1 垂直位埋伏阻生上頜中切牙治療前后牙根根長(zhǎng)的比較(表1)

埋伏阻生上頜中切牙治療結(jié)束時(shí)牙根長(zhǎng)度(9.79±1.57)mm顯著大于治療前(7.50±1.29)mm，(P<0.001)。說(shuō)明埋伏阻生上頜中切牙的正畸治療，能夠促進(jìn)牙根的持續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。

2.2 垂直位埋伏阻生上頜中切牙治療前、后與對(duì)側(cè)同名牙根長(zhǎng)的比較(表1)

埋伏阻生上頜中切牙治療前牙根長(zhǎng)度(7.50±1.29)mm顯著小于對(duì)側(cè)同名牙(10.75±1.49)mm(P<0.001)，治療結(jié)束后埋伏牙的根長(zhǎng)(9.79±1.57)mm也顯著小于對(duì)側(cè)同名牙(11.65±1.38)mm(P<0.001)，表明上頜中切牙由于埋伏阻生導(dǎo)致牙根的發(fā)育受到抑制， 正畸牽引治療促進(jìn)了埋伏阻生牙的生長(zhǎng)發(fā)育，但正畸治療后埋伏牙的根長(zhǎng)仍不能達(dá)到正常水平。

a：舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界；b：唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界；c：舌側(cè)根尖鈣化點(diǎn)；d：唇側(cè)根尖鈣化點(diǎn)；m：c與d連線的中點(diǎn)；n: a與b連線的中點(diǎn)； m與n之間距離：牙根長(zhǎng)度

圖3上頜埋伏阻生中切牙牙根長(zhǎng)度測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)、線圖示

Fig.3Landmarks and measurement items of root lengthof impacted maxillary central incisor

表1 垂直位埋伏阻生上頜中切牙治療前、后與對(duì)側(cè)同名牙根長(zhǎng)的比較

***：P<0.001

3 討 論

3.1 替牙期牽引治療對(duì)埋伏阻生上頜中切牙牙根發(fā)育的影響

早發(fā)現(xiàn)、早治療是埋伏牙矯治的基本原則[10]。埋伏牙如在替牙期不及時(shí)進(jìn)行治療則會(huì)出現(xiàn)鄰牙移位、中線偏斜、對(duì)應(yīng)牙槽骨發(fā)育不足等問(wèn)題[11]，且會(huì)導(dǎo)致、加重錯(cuò)牙合畸形，增加矯治的難度。埋伏阻生上頜中切牙能否成功地牽引進(jìn)入牙列，取決于牙齒在治療前的牙根彎曲程度及牙根的發(fā)育程度[12]。對(duì)于牙根彎曲的埋伏牙，早期治療可以調(diào)整牙根與皮質(zhì)骨之間的位置關(guān)系，為牙根的發(fā)育提供空間，使得牙根可以在松質(zhì)骨中繼續(xù)發(fā)育，減低因?yàn)槊瘸鲩g隙不足而引起牙根代償性彎曲的概率[13]。本研究選擇垂直位埋伏阻生上頜中切牙作為研究對(duì)象，相對(duì)于彎根牙、倒置牙及水平向位置的埋伏阻生牙，牙齒在骨內(nèi)位置的調(diào)整相對(duì)單一，對(duì)臨床研究的干擾因素少。單一的垂直向移動(dòng)也是牙齒的生理性萌出方向，順應(yīng)了牙齒的萌出，且牙齒移動(dòng)的幅度小。研究結(jié)果表明，在治療前埋伏阻生牙牙根發(fā)育程度顯著低于對(duì)照牙，說(shuō)明牙齒的埋伏阻生抑制了牙根長(zhǎng)度的正常生長(zhǎng)發(fā)育。通過(guò)正畸牽引治療，牙齒的萌出阻力得以解除，赫特維希氏上皮根鞘更加活躍，牙根的生長(zhǎng)發(fā)育得以持續(xù)向正常方向迅速生長(zhǎng)[10]，因此，埋伏阻生牙的牙根根長(zhǎng)顯著大于治療前，表明正畸治療促進(jìn)了埋伏阻生上頜中切牙的牙根發(fā)育。本研究結(jié)果表明，治療后埋伏阻生上頜中切牙的根長(zhǎng)仍然小于對(duì)照牙，即埋伏牙的牙根長(zhǎng)度仍達(dá)不到正常水平，這與孫超凡等[14]的研究結(jié)果一致，可能是牙齒埋伏阻生的病理因素制約了牙根的正常生長(zhǎng)發(fā)育，這也提示臨床，上頜中切牙的埋伏阻生應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡量減少病理因素對(duì)埋伏阻生牙的干擾，以提高療效。

3.2 埋伏阻生上頜中切牙正畸牽引的力值大小及支抗的保護(hù)

眾所周知，埋伏阻生上頜中切牙的治療應(yīng)在早期進(jìn)行，上頜中切牙的替換是僅次于第一恒磨牙替換萌出的牙齒，又在牙列的最前部，易被發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)就診，使埋伏牙的早期治療成為可能。牙齒埋伏阻生是牙齒的萌出 “受阻”，因此治療應(yīng)“順勢(shì)而為”，以引導(dǎo)為原則，輕力矯治就能產(chǎn)生較好的效果，有研究報(bào)道[15-17]對(duì)于水平、倒置位的埋伏牙的牽引力值不能超過(guò)30g。早期治療的時(shí)間是在替牙期，牙槽骨松軟，利于牙齒的移動(dòng)，順勢(shì)牽引，利于牙根的正常持續(xù)的生長(zhǎng)發(fā)育，力值過(guò)大會(huì)刺激牙髓組織，也會(huì)引起牙周組織的炎癥，導(dǎo)致牙齦退縮、上皮遷移和骨喪失等問(wèn)題[17-18]。

替牙期進(jìn)行埋伏阻生上頜中切牙的正畸治療，由于乳牙的相繼脫落，恒牙的初萌，缺乏有效的牙支抗[18-19]，數(shù)量有限的鄰牙在反作用力作用下，會(huì)出現(xiàn)唇傾、壓低、前部開(kāi)牙合，甚至?xí)醒栏诊L(fēng)險(xiǎn)。本研究中24例垂直位埋伏阻生中切牙的矯治時(shí)，考慮到埋伏牙是垂直阻生的，不涉及到牙齒的翻轉(zhuǎn)等大角度的移動(dòng)，所以在整個(gè)治療過(guò)程中采用固定矯治器配合種植體進(jìn)行支抗的保護(hù)，在鄰近區(qū)域植入種植釘，并用不銹鋼方絲彎制“支架”一端與種植釘固定，另一端緊貼鄰牙托槽固定，對(duì)抗埋伏牙牽引的過(guò)程中對(duì)鄰牙壓低的反作用力，在牽引的過(guò)程中主弓絲均選擇粗的不銹鋼絲來(lái)保護(hù)置支抗[19-20]。