周興波 張榮新

食管癌是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，我國的食管癌患者約占全球新發(fā)病例的50%，目前根治性手術(shù)切除仍是治療食管癌最有效的方法。由于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后肺不張、肺部感染以及其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，腔鏡手術(shù)治療食管癌創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快，且術(shù)后患者長期生存率與傳統(tǒng)開胸術(shù)相當[2-3]。本研究回顧性分析安徽省腫瘤醫(yī)院胸外科行腔鏡及開放三切口食管癌根治術(shù)患者的病例資料，比較兩種手術(shù)的圍術(shù)期指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，探究腔鏡食管癌根治術(shù)的可行性和優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2018至5月安徽省腫瘤醫(yī)院胸外科治療的食管癌患者的臨床資料。納入標準：①術(shù)前胃鏡病理確診為鱗癌，腫瘤國際分期為I～III期[4]；②腫瘤未發(fā)生肝、肺、骨等遠處轉(zhuǎn)移者；③術(shù)前未行放化療者；④無嚴重的合并癥或心肝肺功能不全者；⑤無胸部手術(shù)史。共155例患者納入研究，根據(jù)手術(shù)方法不同分為腔鏡手術(shù)治療79例(腔鏡組)和三切口開放性手術(shù)治療76例(開放性手術(shù)組)。兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度、腫瘤分期等指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：FEV1為第一秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC為用力肺活量，DLCO為一氧化碳彌散量

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用氣管插管，復合全身麻醉。具體的胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)步驟如既往文獻[5-6]報道。首先在側(cè)(俯)臥位先完成經(jīng)右胸胸腔鏡食管游離及縱隔淋巴結(jié)清掃，轉(zhuǎn)平臥位后在腹腔鏡下游離胃和清掃上腹部淋巴結(jié)，然后劍突下加做約4 cm的正中小切口，拉出食管和胃，切除腫瘤，制作管狀胃并上提至左頸行胃食管吻合。開放性手術(shù)組先在左側(cè)臥位下經(jīng)右胸后外側(cè)切口完成食管游離和胸部淋巴結(jié)清掃，轉(zhuǎn)平臥位后重新消毒鋪巾，經(jīng)腹部正中切口游離胃、清掃腹部淋巴結(jié)，制作管狀胃后經(jīng)食管床或胸骨后徑路拉至頸部行食管、胃吻合。兩組術(shù)后均放置鼻腸營養(yǎng)管或經(jīng)術(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓并予禁食約1周。

1.3 評價標準 記錄患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后住院時間、ICU入住率及圍手術(shù)期死亡率。此外，通過患者住院期間病情觀察及出院后1～3個月電話和門診隨防的方式了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 與開放性手術(shù)組相比，腔鏡組患者術(shù)中出血量少、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目多、術(shù)后24 h胸腔引流量少及術(shù)后住院時間短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)用時、術(shù)后ICU入住率及圍手術(shù)期死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、聲帶麻痹、乳糜胸發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腔鏡組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率少于開放性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表 3。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：ARDS 為急性呼吸窘迫綜合征；*為校正χ2檢驗

3 討論

微創(chuàng)食管癌根治術(shù)于1992年開始應(yīng)用于臨床，旨在減少并發(fā)癥、減輕外科手術(shù)的創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)。然而最新研究[7]表明，我國目前僅36.2%的食管癌患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療。本研究回顧性分析本中心食管鱗癌開放三切口手術(shù)和腔鏡食管癌根治術(shù)患者的臨床資料，旨在比較兩種術(shù)式治療食管癌的臨床安全性。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑之一，淋巴結(jié)清掃是否徹底是根治的關(guān)鍵。胸段食管癌最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是喉返神經(jīng)旁，但是食管癌術(shù)中行雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃致喉返神經(jīng)麻痹的發(fā)生率高達36%[8]。胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)中，胸腔鏡輔助下術(shù)野清晰，能更好的顯露和辨別胸導管、喉返神經(jīng)和氣管膜等細小的解剖結(jié)構(gòu)，降低了雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃難度以及減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明腔鏡組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于開放組，與國內(nèi)其他研究[9]結(jié)果相似，而聲帶麻痹的發(fā)生率與開放手術(shù)組基本相同。

手術(shù)的創(chuàng)傷程度、失血量、輸血量及術(shù)后疼痛等因素都可能造成術(shù)后免疫抑制，有研究[10]示腔鏡手術(shù)可明顯減輕機體的免疫功能抑制。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達50%，其中以肺部并發(fā)癥最常見，可達20%～27%。肺部感染往往是延長患者住院時間，甚至影響患者預后的重要因素。張真銘等[5]研究結(jié)果表明胸腔鏡組的總體并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%，肺部并發(fā)癥為8.3%，均低于傳統(tǒng)手術(shù)。本組資料顯示腔鏡組的術(shù)中出血量和術(shù)后24 h胸腔管引流量明顯減少。此外，腔鏡組患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率總體低于開放性手術(shù)組，其中腔鏡組肺部感染的發(fā)生率顯著降低，該組患者術(shù)后住院時間也明顯縮短。

本研究顯示腔鏡手術(shù)時間長于開放手術(shù)，與國內(nèi)其他研究[2,6]結(jié)果一致。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，微創(chuàng)腔鏡術(shù)要求術(shù)者熟悉開胸和開腹的傳統(tǒng)術(shù)式，需要主刀醫(yī)師適應(yīng)間接視野下的長器械操作，且對操作的靈敏度要求也較高。Lin等[11]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)食管癌術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗有很大的相關(guān)性。即與學習曲線有密切關(guān)系，至少需要完成40例手術(shù)才能進一步提高技術(shù)，并且能降低術(shù)后并發(fā)癥和縮短手術(shù)時間及術(shù)中出血量。我科較早的開展微創(chuàng)手術(shù)，技術(shù)相對成熟，這大大降低了術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，一定程度上縮短了腔鏡手術(shù)的總體時間。

綜上所述，微創(chuàng)食管癌手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃、胸腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面都不亞于傳統(tǒng)開放性食管癌手術(shù)，甚至優(yōu)于開放性手術(shù)。但由于微創(chuàng)設(shè)備昂貴，且國內(nèi)很多食管癌患者確診時已屬于晚期，很大程度上限制了微創(chuàng)技術(shù)的運用。隨著微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的不斷創(chuàng)新以及外科技術(shù)的不斷進步，以及早期食管癌診斷率的提高，食管癌微創(chuàng)手術(shù)必將成為主流。