李汝紅　吳修輝

【摘要】 目的 探索三伏貼聯(lián)合肺康復(fù)對慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者肺功能及再住院率的影響。方法 80例COPD患者， 按照隨機數(shù)字表法分為康復(fù)組和對照組， 各40例。兩組患者住院期間均予以常規(guī)治療和出院健康指導(dǎo)， 對照組出院后給予常規(guī)隨訪， 出現(xiàn)不適及時就診， 康復(fù)組出院后實施三伏貼聯(lián)合肺康復(fù)延續(xù)服務(wù)2年。比較兩組患者干預(yù)后肺功能改善情況及因病情急性加重再入院率。結(jié)果 康復(fù)組患者干預(yù)后第1秒用力呼氣容積（FEV1）（3.55±0.27）L、肺活量（VC）（4.04±0.32）L、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）（83.34±5.31）%、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）（6.54±0.77）kPa、動脈血氧分壓（PaO2）（11.04±1.07）kPa均明顯優(yōu)于對照組的（3.03±0.18）L、（3.40±0.26）L、（70.58±3.57）%、（7.49±0.82）kPa、（9.29±0.92）kPa， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）?？祻?fù)組患者因病情急性加重再入院率35.00%低于對照組的67.50%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.455， P=0.004<0.01）。結(jié)論 三伏貼聯(lián)合肺康復(fù)鍛煉可提高COPD穩(wěn)定期患者肺功能， 降低再入院率， 促進(jìn)患者院外康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 三伏貼;肺康復(fù);慢性阻塞性肺疾病;肺功能;再住院率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.061

COPD發(fā)病率、病死率逐年遞增， 臨床治療主要是長期給予支氣管擴張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素、家庭氧療等方法， 但效果不佳， 易于發(fā)作[1]， 且診治普遍存在“重治療、輕預(yù)防”以及間斷式治療現(xiàn)象[2]， 治療不能滿足臨床及居家患者需求， 因此尋求一種行之有效的治療干預(yù)方法至關(guān)重要。作者對COPD穩(wěn)定期患者采用三伏貼聯(lián)合肺康復(fù)延續(xù)管理， 取得滿意效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2017年1月本院收治的80例呼吸內(nèi)科COPD穩(wěn)定期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合COPD穩(wěn)定期西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)肺脹肺腎氣虛證標(biāo)準(zhǔn);所有患者均知情同意;醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)陰虛內(nèi)熱、濕熱患者;合并其他可引起通氣障礙疾病患者;嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺功能衰竭患者;孕婦;認(rèn)知溝通障礙患者;近期參加過各類肺康復(fù)和使用影響結(jié)果判定或免疫增強類藥物的患者;皮膚有瘢痕、癤子、皰或皮膚破損患者;有過敏反應(yīng)患者;未按療程貼敷和失聯(lián)患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分對照組和康復(fù)組， 各40例。對照組男22例，?女18例;平均年齡（59.47±8.14）歲;病程3～18年， 平均病程（8.14±3.29）年?？祻?fù)組男20例， 女20例;平均年齡（58.34±7.14）歲;病程3～17， 平均病程（8.25±2.92）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者住院期間均予以常規(guī)治療和出院健康指導(dǎo)。對照組出院后給予常規(guī)隨訪， 出現(xiàn)不適及時就診?？祻?fù)組出院后實施三伏貼聯(lián)合肺康復(fù)延續(xù)服務(wù)2年， 具體如下。

1. 2. 1 成立康復(fù)管理團(tuán)隊， 由有≥5年豐富臨床工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師和主管護(hù)師各2名、康復(fù)師和心理醫(yī)師各1名組成。該研究以2名主治醫(yī)師為主導(dǎo)， 研究成員共同查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)， 制定COPD患者出院后居家肺康復(fù)計劃和三伏貼治療方案。

1. 2. 2 建立COPD肺康復(fù)管理檔案， 保證每例患者均已進(jìn)微信群。制定個性化康復(fù)計劃， 在出院后第3、

7天到家中隨訪， 以后平均每個月到家中宣教指導(dǎo)最少1次， 詳細(xì)了解患者及家屬居家肺康復(fù)鍛煉中遇到的困難， 評估現(xiàn)存和潛在的康復(fù)問題， 及時正確指導(dǎo)和調(diào)整肺康復(fù)計劃。隨訪滿2年后告知患者醫(yī)院復(fù)診， 評估患者肺功能各項指標(biāo)和再入院情況。

1. 2. 3 首先評估患者病情、身體素質(zhì)、營養(yǎng)狀況等， 依據(jù)評估內(nèi)容制定肺康復(fù)計劃。①呼吸功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸， 改變淺快呼吸為深慢有效呼吸;縮唇呼吸， 延緩呼氣流速， 提高氣道壓力;呼吸與運動相結(jié)合、吹氣球、聞花香、吹蠟燭等呼吸訓(xùn)練方法， 訓(xùn)練前觀看微信視頻， 逐步詳細(xì)講解、示范， 最后讓患者規(guī)范地演示一遍。若患者因疲勞不耐受可逐漸延長時間， 2～3次/d， 15～20 min/次。每次回訪及時解決現(xiàn)存或潛在問題。②運動指導(dǎo)。根據(jù)患者病情、日常運動習(xí)慣及生活環(huán)境指導(dǎo)其進(jìn)行有氧運動， 如打太極拳、散步、快走、慢跑、做健身操、上下梯樓、上肢拉伸訓(xùn)練等， 20～30 min/d， 每次運動前囑患者自測心率和血壓， 進(jìn)行舒展性運動充分熱身， 保證運動安全。③提供COPD肺康復(fù)信息支持。如疾病相關(guān)知識、肺康復(fù)重要性、呼吸困難緩解方法、營養(yǎng)支持、戒煙、家屬的監(jiān)督與配合、用藥方法等， 居家環(huán)境避免粉塵和刺激性氣體的吸入和與呼吸道感染患者接觸， 及時增減衣物， 避免受涼感冒等。④心理疏導(dǎo)增強肺康復(fù)依從性。采用移情等溝通方法， 給予患者理解和情感支持， 主動介紹一些生理心理方面的知識， 耐心解釋各種疑問， 不斷鼓勵以積極心態(tài)面對疾病。減少家屬應(yīng)激、焦慮情緒， 逐漸引導(dǎo)患者及家屬能認(rèn)識到居家肺功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性和疾病預(yù)后的關(guān)系， 糾正患者及家屬對康復(fù)治療的不重視態(tài)度。對康復(fù)依從性較好患者給予鼓勵， 依從性較差者給予糾正， 并適當(dāng)增加隨訪頻率。將肺功能康復(fù)內(nèi)容以視頻形式發(fā)送至微信群， 提供文字資料、視頻等肺康復(fù)鍛煉方法和技能知識。總隨訪時長為2年。

1. 2. 4 三伏貼由本院自制， 將白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、生半夏、冰片、膽礬、生附子、花椒、樟腦研磨粉碎、過篩， 達(dá)到80目標(biāo)準(zhǔn)， 取混和均勻后藥粉加入一定比例鮮姜汁調(diào)成中藥團(tuán)， 裝入由滅菌無紡布制成的2 cm×2 cm大小布袋中， 用搟面杖壓制藥餅成厚薄均勻片狀， 固定在防過敏膠布上制成外用敷貼。以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)將每個藥貼分別敷貼于天突、中府（雙側(cè)）、定喘（雙側(cè)）、肺俞（雙側(cè)）、膻中共8個穴位， 分別在每年初伏、中伏、末伏第1日貼敷。貼敷時取坐位暴露敷貼部位， 用75%酒精消毒皮膚后貼敷在選定穴位上， 貼敷6～8 h后自行揭除。貼敷期間避免冷水澡和劇烈運動;忌食辛辣、海鮮、綠豆、生冷油膩食物;禁飲酒;避免進(jìn)入溫度低的環(huán)境如空調(diào)房。在此期間電話或微信回訪患者治療狀況， 告知患者局部皮膚潮紅、輕度瘙癢、熱、微痛、色素沉著均為正?，F(xiàn)象， 主要是因為三伏貼中使用辛溫香竄類藥物幫助藥效穿透到皮膚利于吸收的緣故， 這是藥物作用的結(jié)果。局部起水泡也屬于正常現(xiàn)象， 小水泡者禁止抓撓， 保護(hù)創(chuàng)面避免破潰， 不必處理1周可自然吸收痊愈[3];大水泡可在無菌操作下刺破水泡下方， 抽出水， 禁止去除水泡外皮。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者干預(yù)后肺功能改善情況， 肺功能指標(biāo)包括FEV1、VC、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2。②統(tǒng)計兩組患者因病情急性加重再入院次數(shù)， 計算并比較兩組再住院率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者干預(yù)后肺功能指標(biāo)比較 康復(fù)組患者干預(yù)后FEV1、VC、FEV1/FVC、PaCO2、PaO2均明顯優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2. 2 兩組患者因病情急性加重再入院率比較 康復(fù)組患者因病情急性加重再入院0次26例， 1次7例， 2次5例， ≥3次2例， 再入院率為35.00%（14/40）;對照組患者因病情急性加重再入院0次13例， 1次13例， 2次9例， ≥3次5例， 再入院率為67.50%（27/40）;康復(fù)組患者因病情急性加重再入院率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.455， P=0.004<0.01）。

3 討論

COPD穩(wěn)定期患者雖已進(jìn)入穩(wěn)定階段， 但出院后居家仍需配合相關(guān)治療干預(yù)措施才能控制病情發(fā)展。但是隨著出院時間延長， 患者多發(fā)生對康復(fù)鍛煉依從性降低， 進(jìn)而肺功能改善較差。本研究通過構(gòu)建居家康復(fù)治療方案， 為患者提供肺康復(fù)鍛煉信息支持和鍛煉技巧， 強化COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)教育， 指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練， 改善胸壁運動及協(xié)調(diào)性， 增強肺泡通氣量， 使氣體得到有效交換， 改善低氧血癥， 糾正病理性呼吸模式;有氧運動訓(xùn)練能夠提高呼吸肌收縮和舒張功能， 降低呼吸肌疲勞或麻痹， 增加肺泡通氣量， 緩解呼吸困難;為患者提供情感心理支持， 最大程度減輕了患者負(fù)性情緒， 幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病信心， 從而加強患者自我康復(fù)鍛煉依從性。

同時本研究聯(lián)合應(yīng)用冬病夏治“春夏養(yǎng)陽”治療原則， 對于冬季容易發(fā)生或加重期的COPD患者， 在夏季三伏天給予針對性治療， 提高機體抗病能力， 從而控制疾病發(fā)作或使癥狀減輕， 因此治療多選用益氣溫陽、散寒通絡(luò)藥物。三伏貼藥方中白芥子溫肺化痰理氣、散結(jié)通絡(luò)， 還可加強對其他藥物透皮吸收作用;細(xì)辛祛風(fēng)散寒、溫肺化飲， 用于治療咳嗽咳痰， 同時具有抗過敏、抗變態(tài)反應(yīng)作用;甘遂逐痰濁、消腫散結(jié)， 用于氣逆喘咳、痰飲積聚、痰迷、痰癇等癥， 亦可增強機體免疫功能;延胡索活血理氣， 具有緩解支氣管平滑肌痙攣之效;半夏有燥濕化痰之效， 多用于痰多咳喘;膽礬吐痰涎、解毒化濕;冰片開竅醒神、清熱解毒;生附子補火助陽、散寒止痛;花椒具有驅(qū)寒祛濕、溫中止痛之效;樟腦具溫散止痛而開竅之功;生姜汁祛風(fēng)散寒、辛溫化飲而宣肺， 促進(jìn)藥物滲透皮膚。諸藥合用， 達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑陰陽、溫痰化飲而止咳平喘作用。所選大椎為人體諸陽經(jīng)交會穴， 可振奮人體一身之陽作用;肺俞為肺衛(wèi)經(jīng)氣輸注所在， 統(tǒng)一身的內(nèi)外功能， 振奮胸陽、化痰平喘;定喘為經(jīng)外奇穴， 善治哮喘咳嗽;天突有通利氣道、宣降肺氣、理氣化痰作用， 主治哮喘咳嗽、胸中氣逆、咽喉腫痛;中府穴為脾肺之氣聚集之處， 善治咳嗽喘息;膻中穴通暢上焦之氣機， 通達(dá)經(jīng)絡(luò)， 理氣散結(jié)。穴位貼敷療法通過經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳、氣候、穴位、藥物共同作用， 對調(diào)節(jié)機體陰陽平衡、恢復(fù)臟腑功能、提高免疫抗病能力有著不可低估效果。同時三伏貼藥物經(jīng)皮吸收避免首過效應(yīng)， 提高有效血藥濃度;夏季中三伏天陽氣最旺， 此時人體皮膚腠理開泄， 經(jīng)絡(luò)通暢， 藥物外敷最容易由皮膚滲入穴位經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所， 起到更好治療效果[4]。本研究結(jié)果顯示， 康復(fù)組患者治療后FEV1、VC、FEV1/FVC、PaCO2、PaO2均明顯優(yōu)于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;康復(fù)組因病情急性加重再入院率為35.00%， 低于對照組的67.50%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.455， P=0.004<0.01）。由此說明康復(fù)組患者肺功能改善效果好， 病情穩(wěn)定， 患者再入院次數(shù)減少， 取得滿意的控制效果。

綜上所述， COPD穩(wěn)定期患者采用三伏貼聯(lián)合肺康復(fù)干預(yù)， 有助于改善患者肺功能， 延緩病情進(jìn)展， 降低再入院率， 同時減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 且不良反應(yīng)較少， 符合COPD臨床治療原則， 臨床應(yīng)用價值顯著。

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[收稿日期：2019-08-28]

作者單位：277800 山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科（李汝紅）， 急診科（吳修輝）