吳蕾

摘要：文章建立在醫(yī)療資源共享的背景下，對(duì)醫(yī)療資源分配不均的影響因素進(jìn)行研究，提出進(jìn)一步的優(yōu)化路徑。由于目前醫(yī)療服務(wù)首當(dāng)其沖的問(wèn)題是如何將醫(yī)療資源均衡配置，使其促進(jìn)國(guó)民的基本醫(yī)療健康。文章將以上海市松江區(qū)為例，進(jìn)行醫(yī)療資源獲取不均等化的實(shí)地調(diào)研?；诠蚕砝砟?，從地域、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)三個(gè)角度解決傳統(tǒng)醫(yī)療資源配置模式難以實(shí)現(xiàn)均等化的現(xiàn)狀，從而全面優(yōu)化上海市醫(yī)療資源配置均衡化。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療資源;醫(yī)療資源配置;共享理念

一、引言

由于近年來(lái)人口老齡化的趨勢(shì)日益上揚(yáng)，截至2015年，中國(guó)的城鄉(xiāng)人口的人均期望壽命大約78歲左右，由此可見(jiàn)，必須完善醫(yī)療資源的需求服務(wù)，不僅應(yīng)側(cè)重于老年人員養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療供給的銜接問(wèn)題，還應(yīng)該關(guān)注全體市民的健康水平。盡管各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平都在不斷提高，但常見(jiàn)病、多發(fā)病及特大疑難雜癥人數(shù)的猛增導(dǎo)致就醫(yī)情況向一線大型醫(yī)院傾斜，出現(xiàn)大型三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院之間醫(yī)療資源配置不均的現(xiàn)象，此外，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療物質(zhì)資源和基礎(chǔ)設(shè)施也存在供給銜接差距，影響市民就醫(yī)服務(wù)的體驗(yàn)。因此需著力探究其影響資源分配不均的因素，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

二、上海市醫(yī)療資源配置不均現(xiàn)狀

通過(guò)大量文獻(xiàn)的閱讀以及整理，了解到目前上海醫(yī)療資源配置分配不均衡體現(xiàn)為兩個(gè)結(jié)構(gòu)性矛盾。一是宏觀層面上導(dǎo)致了醫(yī)療資源的配置不公平性，從而嚴(yán)重影響全市人民對(duì)醫(yī)療資源的可及性需求。主要體現(xiàn)在：城鄉(xiāng)之間地域上醫(yī)療資源分配不均，如醫(yī)院機(jī)構(gòu)、床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)生、護(hù)師和護(hù)士的數(shù)量上嚴(yán)重傾斜，以及城鄉(xiāng)對(duì)醫(yī)療資源供求的結(jié)構(gòu)性矛盾;城市中小型基層醫(yī)院與三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療資源配置不均。二是微觀層面上的供求結(jié)構(gòu)性錯(cuò)位，醫(yī)療服務(wù)的效率令人堪憂，主要體現(xiàn)在：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性失衡，正三角形與倒三角形的結(jié)構(gòu)模型充分說(shuō)明其資源錯(cuò)位的情況;醫(yī)療資源自身的利用效率低下;醫(yī)療保險(xiǎn)制度不合理，與所享受的醫(yī)療資源不相匹配;醫(yī)療資源配置路徑與當(dāng)前疾病就醫(yī)的模式不相適應(yīng)。

三、上海醫(yī)療資源配置影響因素實(shí)證分析

（一）樣本描述性分析

本次調(diào)研共發(fā)放了152份調(diào)查問(wèn)卷，有效問(wèn)卷為149份，回收有效率為98%。在經(jīng)過(guò)篩選和仔細(xì)的整理過(guò)數(shù)據(jù)后通過(guò)SPSS分析，可直觀的反映出影響醫(yī)療資源配置的因素以及目前上海市醫(yī)療資源分布的現(xiàn)狀。

1. 基本信息

（1）被調(diào)查對(duì)象的年齡。

根據(jù)上述整理出來(lái)的表1，可以看出本次調(diào)查的被調(diào)查對(duì)象的年齡大多分布在21～35歲，占比約為61.84%，多為新青年的階段。而在本次的調(diào)查樣本中66～80歲階段的僅有5人，占3.29%的比例，高齡人員80歲以上的人為0。

（2）被調(diào)查對(duì)象的長(zhǎng)期居住地。

根據(jù)表2可以明顯看出有74人占48.68%的人民居住在市區(qū)中，位居首位，而市郊地區(qū)位于第二有51人，占33.55%人左右，其中縣城、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的人數(shù)最少分別為12人，5人，10人左右。

（3）被調(diào)查對(duì)象的家庭收入情況。

如圖1和表3清晰可見(jiàn)，152個(gè)樣本數(shù)中家庭年收入在5萬(wàn)～10萬(wàn)的人群為最為多數(shù)，有40人約占26.31%，說(shuō)明生活在上海市松江區(qū)的居民們，年收入較為低下，遠(yuǎn)不如上海市中心地區(qū)的家庭年收入。由此家庭年收入的情況也可以在后期反映出當(dāng)下上海市居民獲及醫(yī)療資源以及選擇基層醫(yī)院和三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)的情況。

其次，根據(jù)問(wèn)卷的第一部分基礎(chǔ)信息的統(tǒng)計(jì)分析被調(diào)查者家庭年收入與其家庭每年用于醫(yī)療方面的支出關(guān)系，是否年收入的多少對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支出占比有所影響，若出現(xiàn)年均醫(yī)療費(fèi)用支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其家庭年收入的家庭，又如何進(jìn)一步的獲取、負(fù)擔(dān)起醫(yī)療資源的使用。在隨著年齡不斷增長(zhǎng)，老齡人又如何更容易獲取到所需的醫(yī)療資源配置，其中包括看病的醫(yī)師、護(hù)理人員、醫(yī)療設(shè)備、床位等。

從上表4可見(jiàn)，上海市被調(diào)查者家庭年收入與其家庭每年用于醫(yī)療方面的支出為相關(guān)系數(shù)0.247，且Sig顯著性檢驗(yàn)為=0.09大于0.05，接受原假設(shè)，得出結(jié)論無(wú)相關(guān)線性關(guān)系。兩者的均值為3.75、3.65左右，所對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)值為年收入在5萬(wàn)～15萬(wàn)之間占較大比例，同年所占醫(yī)療費(fèi)用支出大約為2000～4000元。由此可見(jiàn)，被調(diào)查者大多數(shù)每年的醫(yī)療支出費(fèi)用遠(yuǎn)低于家庭的年收入，但對(duì)于沒(méi)有年收入的、非工薪階層的、僅領(lǐng)取老年養(yǎng)老保險(xiǎn)金的65歲老齡人而言，是否醫(yī)療資源的獲取以及支出給他們?cè)斐闪死щy。

2. 就醫(yī)條件

被調(diào)查對(duì)象的參保情況，如圖2。

由表5和圖2所示，152個(gè)樣本數(shù)中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)占人數(shù)的絕大部分，共計(jì)約98人占64.52%，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占首位，無(wú)參保的人員占17人，此類人員在后期的模型分析中對(duì)于缺少日常的醫(yī)療資源的可及性將會(huì)是一個(gè)主要的因素。居住區(qū)域不同所享受的醫(yī)療服務(wù)也是有相應(yīng)的等級(jí)差距也是其影響因素之一。

3.資源配置

問(wèn)卷調(diào)查有高居65.3%比例的人認(rèn)為醫(yī)療資源的供需關(guān)系是相當(dāng)不平衡的，供不應(yīng)求的現(xiàn)象存在于當(dāng)今的社會(huì)中，從側(cè)面也可以看出正是社會(huì)公民對(duì)醫(yī)療資源的獲取不易性才會(huì)認(rèn)同資源配置的供求關(guān)系不均衡，導(dǎo)致供不應(yīng)求現(xiàn)象。認(rèn)為供求平衡的僅有26.5%的人，更不用說(shuō)供大于求的只有屈指可數(shù)的4人。

（二）二項(xiàng)Logistic回歸分析

1. 回歸方程模型的建立

通過(guò)實(shí)地調(diào)研結(jié)果，將影響上海市醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀的原因大致分為個(gè)人特征、經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療服務(wù)等級(jí)因素、對(duì)共享醫(yī)療認(rèn)知因素，所以建立了二項(xiàng) Logistic 回歸分析模型，通過(guò)極大似然估計(jì)來(lái)擬合，使其影響因素更具有合理性。

本論文將建立如下的回歸模型：

ln■=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+β5X5+β6X6+β7X7+β8X8+β9X9+β10X10+β11X11+β12X12+ξ+∑i

2. 變量的選取與賦值

本人將上海市居民所獲及醫(yī)療資源差距的現(xiàn)狀作為因變量，將影響醫(yī)療資源配置分配不均的四類因素作為自變量。分別為個(gè)人特征，由年齡、長(zhǎng)期居住地、身體健康狀況這3個(gè)觀測(cè)變量來(lái)進(jìn)行分析;經(jīng)濟(jì)因素，由家庭年收入、每年醫(yī)療支出費(fèi)用、及兩者之間的占比情況3個(gè)觀測(cè)變量顯示;醫(yī)療服務(wù)等級(jí)因素，由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的形式、這1觀測(cè)變量來(lái)進(jìn)行分析;最后一個(gè)對(duì)共享醫(yī)療認(rèn)知因素，由對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”服務(wù)的了解，以及對(duì)醫(yī)療資源共享的意愿兩個(gè)方面作為主要的觀測(cè)變量。

對(duì)各變量進(jìn)行賦值，如表7。

3. 影響變量的因子分析

本文采用二項(xiàng)Logistic回歸方法，這種方式根據(jù)Wald統(tǒng)計(jì)量的相關(guān)概率值自動(dòng)刪除相關(guān)變量，以此來(lái)解決變量之間的多重共線問(wèn)題，結(jié)果如下：

（1）表8和表9是對(duì)模型的一個(gè)綜合性檢驗(yàn)，最終卡方值為5175.345，顯著性水平（Sig）為0.000，模型整體檢驗(yàn)顯著。預(yù)測(cè)變量（常數(shù)）：醫(yī)療資源共享的意愿=X9，長(zhǎng)期居住地=X2，參加醫(yī)療保險(xiǎn)形式=X7，而因變量為上海市居民所獲及醫(yī)療資源的差距。

（2）表10和表11是對(duì)模型的擬合度進(jìn)行檢驗(yàn)，經(jīng)過(guò)進(jìn)入再到逐步的回歸分析步驟，最終得其結(jié)果R的平方為 0.310，整體的擬合度為 0.260，此種擬合效果相對(duì)較好。

最終通過(guò)逐步回歸分析得出以下模型：Y=12.253-7，226X2-4，242X7+11.018X9醫(yī)療資源共享的意愿=X9，長(zhǎng)期居住地=X2，參加醫(yī)療保險(xiǎn)形式=X7。

四、結(jié)論與建議

本文基于共享理念，以上海市松江區(qū)為例對(duì)影響醫(yī)療資源配置不均進(jìn)行了分析，并通過(guò)logistic回歸得出三個(gè)主要影響因子。對(duì)此提出相應(yīng)的對(duì)策建議，從地域、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)三個(gè)角度解決傳統(tǒng)醫(yī)療資源配置模式難以實(shí)現(xiàn)均等化的現(xiàn)狀，從而全面優(yōu)化上海市醫(yī)療資源配置均衡化。

第一、長(zhǎng)期居住地影響醫(yī)療資源配置。通過(guò)回歸線性模型的建立得出因子=長(zhǎng)期居住地的原因，導(dǎo)致醫(yī)療資源會(huì)自然向三級(jí)甲等醫(yī)院傾向。主要原因是大型醫(yī)院的醫(yī)療資源全面且種類繁多，且醫(yī)師團(tuán)隊(duì)較為厲害，日常的常規(guī)檢查設(shè)備、醫(yī)用清晰全面，從距離上、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)上都使得就醫(yī)情況嚴(yán)重向三級(jí)甲等醫(yī)院傾向。因此必須破除城鄉(xiāng)之間、三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院之間就醫(yī)條件的壁壘，增大醫(yī)院等級(jí)之間醫(yī)療資源配置的可行性。

第二、參保形式影響醫(yī)療資源共享路徑。樣本中被調(diào)查者參加醫(yī)療保險(xiǎn)的形式各有不同，甚至存在不少的市民沒(méi)有參與任何的醫(yī)療保險(xiǎn)繳納，導(dǎo)致與無(wú)法享受到醫(yī)療資源的可及性以及其醫(yī)療服務(wù)。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)較多，導(dǎo)致容易出現(xiàn)三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療配置嚴(yán)重傾斜，大型醫(yī)院擁擠不堪，人滿為患過(guò)渡缺乏醫(yī)療服務(wù)的供不應(yīng)求現(xiàn)象，側(cè)面反映出小型醫(yī)院的醫(yī)療資源浪費(fèi)，沒(méi)人使用利用率低下。

第三、對(duì)共享醫(yī)療制度的服務(wù)不了解。市民對(duì)于實(shí)施個(gè)人病歷檔案、化驗(yàn)、影像結(jié)果等一系列的資料聯(lián)網(wǎng)共享并無(wú)任何的想法和建議，且對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”（云醫(yī)療、大數(shù)據(jù)醫(yī)療）、家庭醫(yī)生等共享優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)并不熟悉，可見(jiàn)共享醫(yī)療的普及不高，涉及范圍較小。應(yīng)加大對(duì)共享醫(yī)療的宣傳，實(shí)現(xiàn)最大利益化。對(duì)于小型醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院中的醫(yī)療設(shè)備、例如：電動(dòng)輪椅、智能拐杖、助聽(tīng)器等是否可以采用租賃的方式，在共享?xiàng)l件的背景下提供階段性需求的人使用，既不浪費(fèi)設(shè)備的常年空置，又可以滿足共享經(jīng)濟(jì)的發(fā)展模式。

參考文獻(xiàn)：

[1]薛迪，張鋼，吳子子翠，瑾瑜，李敏.1981～1995年上海市醫(yī)療資源配置分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，1997（05）.

[2]齊明珠，童玉芬.北京市區(qū)縣間醫(yī)療資源配置的人口公平性研究[J].北京社會(huì)科學(xué)，2010（05）.

[3]代英姿.城市醫(yī)療資源的配置：非均衡與校正[J].城市發(fā)展研究，2010（09）.

[4]牟俊霖.我國(guó)醫(yī)療資源利用不平等的現(xiàn)狀及其成因[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011（01）.

[5]李曉淳.區(qū)域性衛(wèi)生規(guī)劃及衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)的比較分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2003（10）.

[6]宋文舸，李衛(wèi)平.城市醫(yī)療資源重組的政策選擇[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2000（04）.

[7]王永福.城市行業(yè)衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀分析及優(yōu)化配置的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2002（02）.

[8]易紅，胡祖斌，彭想，夏磊，陳敏.城市醫(yī)療資源調(diào)整及其作用的理論研究[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2006（04）.

（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)）