趙長海 任秀敏 楊曉丹 王強 焦成斌

摘要：目的? 探討對胃癌患者實施腔鏡輔助近端胃癌根治術的臨床效果，評估治療后患者NK細胞、T淋巴細胞的變化情況。方法? 選擇2017年4月～2019年4月我院收治的近端胃癌患者94例，隨機分為實驗組和對照組，各47例。對照組行開腹手術治療，實驗組行腔鏡輔助近端胃癌根治術治療，比較兩組術中出血量、手術時間、術后首次下床時間、首次進食時間、首次排氣時間、住院時間、NK細胞及T淋巴細胞水平。結果? 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組術中出血量、首次下床、首次進食、首次排氣及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療1月后，實驗組CD8+、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平、NK細胞水平分別為（23.06±1.11）%、（62.86±4.85）%、（62.86±4.85）%、（1.15±0.18）%、（38.62±3.62）%，均優(yōu)于對照組的（28.26±1.54）%、（56.05±3.99）%、（24.26±2.05）%、（0.95±0.11）%、（28.26±1.84）%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 腔鏡輔助近端胃癌根治術可有效減少術中出血量，縮短患者術后恢復時間，增強其NK細胞以及T淋巴細胞水平，值得應用。

關鍵詞：胃癌;開腹手術;腔鏡;近端胃癌根治術;NK細胞;T淋巴細胞

中圖分類號：R735.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.034

文章編號：1006-1959（2020）08-0110-03

Abstract：Objective? To explore the clinical effect of endoscopic assisted radical gastrectomy for gastric cancer patients， and to evaluate the changes of NK cells and T lymphocytes in patients after treatment.Methods? From April 2017 to April 2019， 94 patients with proximal gastric cancer admitted to our hospital were randomly divided into experimental group and control group， with 47 cases in each group.Patients in the control group underwent laparotomy， the experimental group underwent endoscopic assisted radical gastrectomy for proximal gastric cancer， the intraoperative blood loss， operation time， first time to get out of bed， first time to eat， first time to exhaust， hospitalization time， NK cell and T lymphocyte levels were compared between the two groups.Results? The difference in operation time between the two groups was not statistically significant （P>0.05）; the intraoperative blood loss， the first time out of bed， the first meal， the first exhaust and the hospitalization time of the experimental group were less than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.After 1 month of treatment， the levels of CD8+， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ and NK cell activity in the experimental group were （23.06±1.11）%， （62.86±4.85）%， （62.86±4.85）%， （1.15±0.18）% ， （38.62±3.62）%， better than the control group （28.26±1.54）%， （56.05±3.99）%， （24.26±2.05）%， （0.95±0.11）%， （28.26±1.84）%， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Endoscopic assisted radical gastrectomy for proximal gastric cancer can effectively reduce the amount of intraoperative bleeding， shorten the recovery time of patients after surgery， and enhance the activity of NK cells and T lymphocytes.

Key words：Gastric cancer;Laparotomy;Endoscopic surgery;Radical surgery for proximal gastric cancer;NK cells;T lymphocytes

胃癌（gastric cancer）是臨床常見惡性腫瘤之一，以遠端胃癌最為常見。近年來，我國胃癌發(fā)病率顯著增高，究其原因，與我國人們生活環(huán)境、飲食結構、生活方式改變等有著極為密切的聯(lián)系[1]。黃光琳[2]研究顯示，胃癌的發(fā)生、發(fā)展與宿主免疫功能聯(lián)系密切，以NK細胞、T淋巴細胞相關性最為明顯。開腹手術是治療胃癌的主要方式，但創(chuàng)傷性較大，患者術后應激反應嚴重，影響了消化道功能重建，導致機體營養(yǎng)大量消耗，患者免疫功能普遍較低。腹腔鏡手術創(chuàng)傷性較小，有助于患者術后胃腸功能及早恢復、早日進食，對免疫功能影響更小。為評估腔鏡輔助近端胃癌根治術對近端胃癌患者NK細胞以及T淋巴細胞影響，本研究選擇我院收治的近端胃癌患者94例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2017年4月～2019年4月佳木斯市中心醫(yī)院收治的近端胃癌患者94例，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各47例。實驗組中女性21例、男性26例;年齡39～70歲，平均年齡（54.52±5.84）歲;TNM分期：18例Ⅰ期、16例Ⅱ期、13例Ⅲ期;病程2～6個月，平均病程（4.06±1.15）個月;分化程度：18例低分化、15例中分化、14例高分化;腫瘤直徑3.1～5.8 cm，平均直徑（4.52±0.11）cm。對照組女性22例、男性25例;年齡40～69歲，年齡均值為（54.55±5.81）歲;TNM分期：20例Ⅰ期、15例Ⅱ期、12例Ⅲ期;病程3～5個月，平均病程（4.09±0.96）個月;分化程度：17例低分化、17例中分化、13例高分化;腫瘤直徑3.3～5.7 cm，平均直徑（4.55±0.12）cm。兩組性別、年齡、腫瘤分期、分化程度及腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究具有可比性?；颊呒捌浼覍倬獣员敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2納入及排除標準? 納入標準：①均符合第5版《胃癌治療指南》[3]中對“遠端胃癌”診斷標準;②具備正常溝通、交流能力。排除標準：①處于哺乳、妊娠期的女性;②合并其他惡性腫瘤者;③中途退出本次研究者;④研究前3月存在腹部手術史者;⑤存在血液系統(tǒng)疾病者（如凝血功能障礙等）;⑥未開展研究前3月進行抗腫瘤治療者;⑦合并精神分裂癥、藥物、酒精濫用史者;⑧臨床資料不真實、不完整者。

1.3方法? 對照組實施開腹手術治療：氣管插管全身麻醉患者，協(xié)助患者采取平臥位，在腹部正中做一切口，詳細探查腹腔情況，結扎動脈，進行淋巴結清掃，切除胃體后進行胃腸吻合，放置引流管，縫合切口。實驗組采用腔鏡輔助近端胃癌根治術治療：協(xié)助患者采取平臥位，全身麻醉患者，建立CO2氣腹，腹壓為15 mmHg，在臍上3 cm與左右鎖骨中線各做一個操作孔，左側孔為主操作孔，置入12 mm套管針，右操作孔為副操作孔，將腋前線交界處與右肋緣下交界處做一輔助孔，置入12 mm套管針，從結腸中部分離直至脾，而后將胃網膜左動靜脈切斷，確保充分暴露胃脾韌帶，清掃范圍從脾門直至賁門左側，而后切除胃小彎、胃靜脈、胃左動脈，在上腹部做一切口，長約5～6 cm，在與賁門距離3 cm的部位拖出胃，切除腫瘤病灶后實施胃食管吻合術，放置引流管，縫合切口。

1.4觀察指標? 比較兩組手術指標（術中出血量、手術時間、首次下床時間、首次進食時間、首次排氣時間、住院時間）、NK細胞以及T淋巴細胞（CD8+、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）。治療前、治療1月后，抽取患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min，分離血清，采用全自動流式血細胞計數(shù)儀（型號LIFE invitrogen Countess，上海輔澤商貿有限公司）檢測NK、CD8+、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，試劑均由該公司提供，操作嚴格遵循相關標準。

1.5統(tǒng)計學方法? 本次研究數(shù)據(jù)結果錄入2016 Excl中進行整理，運用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計學分析，其中計數(shù)資料采用（n，%）表示，行？字2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，行獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術指標比較? 兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組術中出血量、首次下床、首次進食、首次排氣及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組NK細胞水平比較? 治療前，兩組NK細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療1月后，實驗組NK細胞水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組T淋巴細胞水平比較? 治療前，兩組T淋巴細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療1月后，實驗組CD8+水平低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

胃癌具有發(fā)病率高、進展速度快、死亡率高等特點，對患者生命安全、身心健康均造成了嚴重不良影響[4]。T淋巴細胞、NK細胞是近端胃癌患者重要的效應細胞，也是機體抵御腫瘤生長、轉移的重要防線[5]。任何一種手術方法均會引發(fā)應激反應，導致免疫功能改變，另外術后是否發(fā)生感染性疾病、腫瘤是否種植、轉移等均與機體免疫功能有著極為密切的聯(lián)系。傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷性較大，術后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生風險性較高，應激反應較重，早期進食時間較長，免疫功能普遍較低。而腹腔鏡手術切口較小，避免腹腔長期暴露于腹腔，防止細菌、病菌定植，在腹腔鏡的操作下，手術操作更加精準，減輕了對周圍組織、臟器的損傷，有助于患者術后胃腸功能及早恢復、及早進食，因此腹腔鏡手術患者術后免疫功能普遍較高。

本研究結果顯示，兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組術中出血量、首次下床、首次進食、首次排氣及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與金鑫等[6]研究結果接近，提示腔鏡輔助近端胃癌根治術治療近端胃癌，患者術后恢復速度更快，住院時間更短。分析原因：腔鏡輔助近端胃癌根治術在腹腔鏡的輔助下開展，具有出血量少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，極大的擴大了手術醫(yī)生操作視野，清晰的顯示精細的筋膜、神經、血管等，有助于血管鞘中淋巴結的清掃，同時減輕了對腹腔正常細胞、組織、器官的損傷，患者術后胃腸蠕動功能可及早恢復，且手術切口較短，患者可及早下床活動，改善全身血液循環(huán)，有助于切口愈合，極大的縮短了患者住院時間[7]。

T淋巴細胞中CD4+/CD8+、CD3+、CD4+水平越高，提示胃癌患者病情越重，CD8+水平越低，提示胃癌患者病情越重。本研究結果顯示，實驗組治療1個月后CD8+水平低于對照組，NK細胞、其余T淋巴細胞水平均高于對照組。提示近端胃癌患者在接受腔鏡輔助近端胃癌根治術治療后，免疫功能進一步提升。主要是因為傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷性較大，術中失血量較多，血小板破壞、消耗過度，患者術后往往存在不同程度的貧血癥狀，身體過度虛弱，機體免疫功能明顯降低。腔鏡輔助近端胃癌根治術具有微創(chuàng)、有效、安全等優(yōu)點，該手術利用超聲刀完成組織分離、切割等操作，幫助消化道重建，另外超聲刀止血效果較好，可以實現(xiàn)血管裸化，操作簡單，對周圍組織、器官的損傷更小。腹腔鏡明顯擴大了手術醫(yī)生視野，可有效切除腫瘤組織，防止腫瘤細胞增殖、分化，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定性以及正常免疫應答，一定程度上減輕了對患者免疫功能的影響，促進NK細胞活性、T淋巴細胞好轉、復常，彌補了傳統(tǒng)手術的不足。但腔鏡輔助近端胃癌根治術對手術醫(yī)生操作技術要求較高，且目前我國醫(yī)療器械不斷更新，這就需要廣大臨床醫(yī)生積極總結臨床經驗，提高自身操作技巧，盡可能避免人為因素影響手術效果。

綜上所述，腔鏡輔助近端胃癌根治術治療近端胃癌可有效縮短治療時間，調節(jié)、增強患者免疫功能，有效改善患者預后，值得應用。

參考文獻：

[1]楊宏，崔明，邢加迪，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術的臨床療效[J].中華消化外科雜志，2016，15（3）：234-240.

[2]黃光琳.腹腔鏡與開腹根治術對老年胃癌患者的臨床療效比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2016，19（8）：654-655.

[3]胡祥.日本第15版《胃癌處理規(guī)約》及第5版《胃癌治療指南》更新內容解讀[J].中國實用外科雜志，2017，37（4）：394-398.

[4]王梅芳，濮健峰，任建剛，等.右美托咪定或丙泊酚全麻復合硬膜外麻醉對胃癌根治術老年患者免疫功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（11）：1094-1096.

[5]戴華佳，侯克柱，蔡祖金，等.免疫營養(yǎng)支持對胃癌圍手術期患者免疫功能及炎性因子的影響[J].海南醫(yī)學院學報，2016，22（9）：849-852.

[6]金鑫，馮利.腹腔鏡輔助和開腹胃癌D2根治術對胃癌的療效比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2018，21（11）：65-67.

[7]程康文，王貴和，束寬山，等.腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術臨床效果及對腸道屏障功能影響的比較[J].中國普通外科雜志，2017，26（4）：450-456.

收稿日期：2019-08-07;修回日期：2019-09-06

編輯/成森