羅慧

摘 要：在醫(yī)院的科研工作中，非常重要的信息資料是病案信息。伴隨著計算機信息技術(shù)的不斷發(fā)展，已經(jīng)逐步將該項技術(shù)應(yīng)用到了醫(yī)院的病案信息化管理工作中。針對我國的一些醫(yī)療機構(gòu)來說，需要建立健全醫(yī)院的信息數(shù)據(jù)資源庫，體現(xiàn)出醫(yī)院病案信息的規(guī)范化以及科學(xué)性。進行病案信息化管理的主要工作內(nèi)容是對現(xiàn)有的醫(yī)院病案信息管理制度進行優(yōu)化完善，組織相關(guān)的管理人員積極主動的學(xué)習(xí)，通過這種方式，可以提高自身的病案信息化管理水平和自身的專業(yè)素質(zhì)。另外，通過病案信息化建設(shè)，還能夠增強病案信息化建設(shè)的質(zhì)量，為醫(yī)院樹立良好的形象。

關(guān)鍵詞：病案信息化;病案管理;醫(yī)療事故;醫(yī)院管理

伴隨著國家經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及科學(xué)技術(shù)的不斷進步，在醫(yī)院的日常管理當(dāng)中，醫(yī)院病案信息的管理工作越來越重要。醫(yī)院在進行患者服務(wù)的過程當(dāng)中，所形成的服務(wù)信息是病案，具體涵蓋了患者的病程記錄、檢查以及治療過程、診斷證明等相關(guān)的信息資料。在大型醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生以及教學(xué)過程當(dāng)中，病案信息資料在其中具有非常重大的作用。而且伴隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷進步，我們國家許多的大型醫(yī)院也已經(jīng)逐漸重視醫(yī)院的病案信息管理工作，與此同時，也特別設(shè)立了病案信息科。此外，衛(wèi)生部門以及醫(yī)學(xué)管理會等相關(guān)部門對于病案信息管理人員進行了著重的培訓(xùn)管理，只有等到正式培訓(xùn)合格以后，才可以拿到上崗證，經(jīng)過相關(guān)工作部門的認可以后，正式上崗。

1 病案信息化管理工作的重大作用

患者在醫(yī)院服務(wù)過程中的診療材料、信息記錄的相關(guān)信息就是病案信息，同時也是醫(yī)院進行醫(yī)療賠付、事故處理、醫(yī)療科研等等活動的重要信息材料。在最近幾年中，大多數(shù)的醫(yī)院正在逐步的重視醫(yī)院的病案管理工作，與此同時，針對醫(yī)院的相關(guān)管理人員來說，也需要在一定程度上充分認識到病案信息發(fā)揮的巨大作用。通過這項工作，不僅僅可以提高醫(yī)院病案管理的工作質(zhì)量，還可以提高病案信息化的管理水平，而且也有助于醫(yī)生提高自身的工作效率。對于醫(yī)生而言，需要積極的進行學(xué)習(xí)，提高個人能力，進行總結(jié)，在此基礎(chǔ)上促使醫(yī)療工作良好開展。在當(dāng)前時期，如果想要切實做好醫(yī)院的病案信息管理工作，就需要醫(yī)院不同部門的共同參與，并且需要建立相對完善的機制，針對醫(yī)院的醫(yī)護人員的自身行為進行有效的束縛。在醫(yī)院病案管理工作當(dāng)中，需要采取合理的制度對于整個病案信息化過程進行有效的規(guī)范，可以有效的提高醫(yī)院工作人員自身的醫(yī)療水平，同時，也從一定程度上促進醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。

2 醫(yī)院全面推行病案信息管理工作的具體作用

醫(yī)院全面推行病案信息管理具有以下作用：其一，在醫(yī)院的流行病學(xué)研究方面，通過實施病案信息化，可以提高病案管理的工作效率。同時，也極大的方便了病案信息的查閱，這是進行流行病學(xué)調(diào)查研究的重要依據(jù)。其二，在醫(yī)學(xué)治療方案實施中，病案信息發(fā)揮著巨大的作用。在醫(yī)學(xué)實驗當(dāng)中，對于醫(yī)院的病案管理人員來說，還需要科學(xué)化的研究相關(guān)的病案信息，并且需要疾病的發(fā)展過程、疾病的名字進行劃分，并且也需要針對傳統(tǒng)的病案管理信息進行深入的研究分析，同時，也需要對于以往的病案進行有效的總結(jié)，針對不同的疾病進行治療。其三，在醫(yī)學(xué)院日常教學(xué)當(dāng)中具體作用。在醫(yī)學(xué)院的正常教學(xué)當(dāng)中，醫(yī)學(xué)院可以將其作為日常的教學(xué)教材，通過病案信息，可以讓學(xué)生在課堂上了解病案信息的基本規(guī)范以及疾病的相關(guān)知識。其四，在醫(yī)院日?？蒲挟?dāng)中發(fā)揮的作用。在當(dāng)前階段，針對醫(yī)院的醫(yī)生以及護士來說，大多數(shù)的科研成果往往都來源于病案信息。并且，針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來說，大多數(shù)已經(jīng)發(fā)表的論文期刊也都來自病案信息。通過這種方式，可以對于原有的治療方案進行及時的改進。其五，在保險業(yè)以及其他行業(yè)中的實踐作用。在當(dāng)前階段，保險行業(yè)以及我們國家的司法部門對于病案信息管理的需求在逐步的提高，因此病案信息就可以作為病情判斷的主要依據(jù)。

3 病案信息寫作的質(zhì)量提高方法

在當(dāng)前時期，如果想要不斷的提高病案信息書寫的質(zhì)量，為此，就需要做到以下幾點：其一，需要充分的掌握基礎(chǔ)的病案信息寫作知識，還需要定期的對于醫(yī)院的醫(yī)生、護士病案管理人員進行定期的培訓(xùn)，積極的引導(dǎo)病案信息書寫的規(guī)范化。特別是在醫(yī)院的日常臨床實踐中，在記錄患者病史時，需要做到詳細記錄，并且，還需要將患者的患病信息重點進行描述。在患者第一次入院病歷和入院證的病案編寫需要記錄疾病，其他的病案記錄需要詳細的描述整個疾病的發(fā)展過程、患者的基本情況、患者的目前的狀態(tài)等等，通過這種書寫方式，可以使我們更加明顯的看出疾病的發(fā)展以及轉(zhuǎn)化過程，在進行書寫時，要注意字跡清晰，不能出現(xiàn)涂抹。另外，在病案信息所書寫的數(shù)字層面，特別是在患者疾病的診斷信息書寫時，需要特別注意書寫的規(guī)范以及熟練。針對一些年輕的醫(yī)生而言，可以在空閑時間找一些書寫規(guī)范并且比較優(yōu)秀的病案進行有效的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，從而幫助病案信息書寫向著規(guī)范化方向發(fā)展。其二，需要針對醫(yī)院各個科室組織的相關(guān)義診活動進行有效的規(guī)范，嚴格按照病案管理的相關(guān)制度進行操作，并且需要進一步加大病案信息的監(jiān)管，在此基礎(chǔ)上，不斷的強化原有的考核。除此之外，在新的發(fā)展時期，病案管理工作還需要與先進的科學(xué)管理技術(shù)進行有效的結(jié)合，對醫(yī)院的醫(yī)生和護士來說，就需要在此基礎(chǔ)上，不斷的學(xué)習(xí)新的醫(yī)療技術(shù)，并且進行及時的總結(jié)，從而可以在最大程度上提高自身的專業(yè)水平。其三，在當(dāng)前時期，針對醫(yī)院來說，就需要有效的結(jié)合衛(wèi)生部門所頒發(fā)的病案書寫規(guī)范的具體要求，科學(xué)化的制定符合醫(yī)院自身發(fā)展的病案書寫規(guī)范。并且，需要定期對于病案信息進行有效的檢查，還需要征集科室對于病案信息管理工作的具體意見，通過這種方式，可以在一定程度上推動醫(yī)院的醫(yī)生以及護士高度重視病案信息管理工作。

4 有效的改善醫(yī)院病案信息的管理

在臨床醫(yī)學(xué)當(dāng)中，病案信息管理事是一個非常重要的專業(yè)。在當(dāng)前階段，在進行大型醫(yī)院的復(fù)審環(huán)節(jié)，進行評審的主要核心，也是重點考察三甲大型綜合醫(yī)院是否已經(jīng)建立了相對完善的三甲醫(yī)院病案管理制度。目前，仍然有一小部分醫(yī)院依然存在著病案管理的工作人員不專業(yè)，醫(yī)院專業(yè)知識比較匱乏或還沒有制定規(guī)范的流程，在這種狀況下，往往會導(dǎo)致在醫(yī)院的病案信息管理工作中出現(xiàn)工作過失。在病案信息管理工作當(dāng)中，首先，就需要對于醫(yī)院現(xiàn)有的病案設(shè)置序列號碼，通過這種方式，可以在很大程度上便于病案信息的查詢。如果病案信息的序列編排出現(xiàn)一定的問題，往往會給病案查詢工作完成非常大的困擾。所以，在醫(yī)院的病案信息管理工作當(dāng)中，需要選擇經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的工作人員進行病案信息的管理，只有通過這種方式，才可以更好的完成病案信息管理的整個工作流程，才可以確保病案信息管理工作的準確性。針對醫(yī)院而言，也需要在內(nèi)部設(shè)置科學(xué)化的監(jiān)督制度，并且，也需要按照醫(yī)院的實際情況，針對醫(yī)院的病案信息管理工作進行有效的監(jiān)督，在一定程度上提高病案信息管理的工作效率。另外，也需要采取科學(xué)合理的措施，做到賞罰分明。

5 結(jié)語

綜合上文所述，在醫(yī)院的日常教育研究工作當(dāng)中，病案管理是非常重要的一項工作。在當(dāng)前階段，伴隨著國家計算機信息技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)逐漸的應(yīng)用到醫(yī)院的病案管理工作中，并且借助該項技術(shù)制定了健全的醫(yī)院病案信息數(shù)據(jù)庫，通過這里可以看出，醫(yī)院病案信息管理更加的規(guī)范。所以，需要利用信息化的方式完善原有的病案信息，同時，還有需要對于醫(yī)院的病案管理人員進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，通過這種方式，可以提升病案管理人員的專業(yè)水平。

參考文獻

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