田春梅 丁茹蕾 曾谷清

[摘要]目的 探討基于加速康復(fù)外科（ERAS）理念的?？苹g(shù)前訪視在腹腔鏡肝切除患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年1～12月在衡陽市某三級甲等醫(yī)院行腹腔鏡肝切除80例患者，根據(jù)入院順序編號隨機分為試驗組（n=40）和對照組（n=40）。對照組采用常規(guī)術(shù)前訪視，試驗組采用基于ERAS腹腔鏡肝切除理念的?？苹g(shù)前訪視，比較兩組訪視前后焦慮評分、術(shù)后手術(shù)室相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后康復(fù)情況。結(jié)果 試驗組入手術(shù)室5 min后焦慮評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組術(shù)后手術(shù)室相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率及中重度疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組術(shù)后首次進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間、總住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將基于ERAS理念的專科化術(shù)前訪視應(yīng)用于腹腔鏡肝切除患者，能有效緩解患者焦慮，減少手術(shù)應(yīng)激，促進患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科;專科化術(shù)前訪視;腹腔鏡肝切除;應(yīng)用效果

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0208-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of specialized preoperative visits based on the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients undergoing laparoscopic hepatectomy. Methods A total of 80 patients undergoing laparoscopic hepatectomy in a tertiary class A hospital in Hengyang from January to December 2018 were selected and divided into the intervention group （n=40） and the control group （n=40） according to the admission sequence number . The control group received routin preoperative visit， the intervention group received specialized preoperative visits based on the ERAS concept. The anxiety scores before and after the visit， the incidence of postoperative operating room-related complications and the postoperative rehabilitation were compared between two groups. Results The anxiety score of patients in the intervention group in 5 minutes after entering the operating room was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative operating room-related complications and the incidence of moderate to severe pain were lower in the intervention group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of first eating， activity without bed， exhaust after operation and total hospital stay were shorter in the intervention group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Applying specialized preoperative visits based on the ERAS concept to patients undergoing laparoscopic hepatectomy can effectively relieve anxiety， reduce surgical stress， and promote postoperative recovery， shorten hospital stay.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Specialized preoperative visit; Laparoscopic hepatectomy; Application effect

肝切除術(shù)是治療肝臟腫瘤及部分肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用方法，近年來腹腔鏡肝切除術(shù)快速發(fā)展，雖該方式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但手術(shù)復(fù)雜程度高，風(fēng)險較大，術(shù)前患者會出現(xiàn)不同程度的恐慌與焦慮，對術(shù)中和術(shù)后的身心康復(fù)均產(chǎn)生不利影響[1]。成功的術(shù)前訪視能有效緩解患者術(shù)前焦慮，減少應(yīng)激，提高手術(shù)安全性，多項研究表明[2-3]，國內(nèi)手術(shù)室術(shù)前訪視存在訪視內(nèi)容范圍窄，缺乏術(shù)后康復(fù)宣教，專業(yè)性不強，沒有突出專病專訪及手術(shù)室?？铺厣?，缺乏循證依據(jù)，訪視對象單一等特征。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)有效措施以減少術(shù)后應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)的圍術(shù)期管理方法[4]，專科化的術(shù)前訪視能提高患者對手術(shù)的認知，同時對術(shù)前患者進行個體化的精準評估。本研究將基于ERAS理念的?？苹g(shù)前訪視模式應(yīng)用于腹腔鏡肝切除患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月衡陽市某三級甲等醫(yī)院肝膽外科腹腔鏡肝葉切除80例患者，根據(jù)入院順序編號隨機分為試驗和對照組，每組各40例。納入標準：年齡>18歲，肝功能Child-Pugh分級為A或B級，美國麻醉協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅱ或Ⅲ級，意識清楚，有正常的溝通能力;肢體活動自如，無功能障礙;經(jīng)實驗室、影像學(xué)檢查確診為肝臟、膽管疾病，且有擇期手術(shù)指征。排除標準：有惡性腫瘤病史，有多次上腹部手術(shù)史;妊娠;術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。退出標準：圍術(shù)期嚴重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室或死亡。所有患者均知情同意本研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。兩組的性別、年齡、文化程度、術(shù)前診斷、肝功能Child-Pugh分級及麻醉ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

1.2.1對照組? 實施傳統(tǒng)的術(shù)前訪視模式，術(shù)前1 d由巡回護士帶科室自行設(shè)計的“手術(shù)患者術(shù)前訪視單”完成術(shù)前訪視工作。訪視內(nèi)容：了解患者一般臨床資料，進行常規(guī)術(shù)前評估，介紹手術(shù)室環(huán)境，患者術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h及其他術(shù)前注意事項。

1.2.2試驗組? 成立肝膽外科加速康復(fù)團隊，同時組建手術(shù)室肝膽專科護理小組，在科室術(shù)前訪單基礎(chǔ)上，參考國際ERAS協(xié)會發(fā)布的肝臟手術(shù)ERAS指南[5]及我國的《腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科專家共識》[1]，結(jié)合張穎[6]的術(shù)前訪式內(nèi)容的標準制定腹腔鏡肝切除訪視內(nèi)容，并對該組護士進行ERAS理念及在腹腔鏡肝切除患者中的應(yīng)用培訓(xùn)并考核。術(shù)前1 d由?？平M巡回護士到病房訪視，在常規(guī)訪視的基礎(chǔ)上融入ERAS理念及?？浦R。①鼓勵患者家屬參與訪視過程，講解腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別及優(yōu)點，介紹本研究的手術(shù)團隊，分享成功案例，告知患者肝臟是身體可再生的器官。②制作腹腔鏡肝切除儀器設(shè)備及手術(shù)布局、手術(shù)體位、術(shù)中留置的管道等圖文手冊，講解手術(shù)流程及相關(guān)操作意義，讓手術(shù)患者及家屬了解該手術(shù)信息。③告知術(shù)前6 h可正常進食，術(shù)前2 h口服碳水化合物400 ml（有胃腸道動力障礙的患者除外），無需腸道準備。④告知患者ERAS團隊醫(yī)護人員圍術(shù)期進行多模式鎮(zhèn)痛管理，準確評估，實施分級鎮(zhèn)痛，鼓勵患者正確表達疼痛并積極配合術(shù)后功能訓(xùn)練，如呼吸鍛煉、有效咳嗽、踝泵運動、直腿抬高鍛煉等。⑤根據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前基礎(chǔ)體溫及手術(shù)因素等進行圍術(shù)期低體溫風(fēng)險評估，便于術(shù)中每個階段對患者進行針對性保溫[7];同時進行手術(shù)壓瘡風(fēng)險評估[8]，使用Caprini評分表[9]進行靜脈血栓風(fēng)險評估，術(shù)前根據(jù)各評估得分擬定相應(yīng)的護理措施。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1焦慮自評量表（SAS）評分? 采用Zung的SAS量表分別在訪視前和入手術(shù)室5 min后對手術(shù)患者進行焦慮評分。此量表共20個條目，采用4級評分，20個項目的分數(shù)相加得出總分，再乘以1.25取整數(shù)為標準分。以50分為焦慮評定分界值，分值越高，表明患者焦慮程度越明顯。

1.3.2術(shù)后手術(shù)室相關(guān)并發(fā)癥? 以手術(shù)室護理密切相關(guān)的低體溫或寒顫、感染（切口感染、腹腔感染及胸腔積液）、手術(shù)相關(guān)壓力性損傷、靜脈血栓、中重度疼痛的發(fā)生率為評價指標，術(shù)后疼痛評估采用數(shù)字評價量表（NRS）和面部表情量表（FPS）相結(jié)合的“疼痛評估尺”，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，于手術(shù)麻醉清醒后開始進行規(guī)律評估[10]。

1.3.3術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標? 根據(jù)ERAS理念的指導(dǎo)，將術(shù)后康復(fù)指標設(shè)為術(shù)后首次進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間及總住院時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組訪視前和入手術(shù)室5 min后SAS評分的比較

兩組訪視前SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;入手術(shù)室5 min后試驗組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組入手術(shù)室5 min后的SAS評分低于訪視前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及中重度疼痛發(fā)生率的比較

試驗組術(shù)后手術(shù)室相關(guān)并發(fā)癥、中重度疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標、總住院時間的比較

試驗組術(shù)后首次進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間、總住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

3.1 EARS理念順應(yīng)手術(shù)患者術(shù)前訪視的宣教需求

肝臟作為人體最大的器官，最大的消化腺，不良的術(shù)后結(jié)局威脅到患者生命安全，且中醫(yī)認為，肝主疏泄，肝臟疾病患者易出現(xiàn)情緒波動，本研究結(jié)果顯示，兩組訪視前均表現(xiàn)出明顯的焦慮，恐懼等負面情緒，導(dǎo)致術(shù)前自主神經(jīng)活動增加，心率加快，血壓升高，影響手術(shù)順利進行[11]。本研究依據(jù)ERAS理念?？苹L視，試驗組入手術(shù)室后的焦慮程度低于對照組（P<0.05），提示試驗組縮短患者術(shù)前禁食禁飲時間，不進行常規(guī)的腸道準備，減少了術(shù)前口渴、惡心、焦慮、饑餓等癥狀的發(fā)生[12];本研究訪視內(nèi)容?？苹膭罴覍賲⑴c術(shù)前訪視，有利于提高術(shù)前患者及家屬的手術(shù)相關(guān)知識知曉率，建立患者術(shù)后康復(fù)的支持體系，可有效緩解患者焦慮[13-14]。對照組入手術(shù)室后SAS評分雖然較訪視前降低，但仍存在明顯的焦慮，提示常規(guī)訪視難以緩解患者術(shù)前焦慮。手術(shù)相關(guān)疼痛是影響術(shù)后康復(fù)依從性的主要因素[14]，試驗組通過對患者進行術(shù)后疼痛的相關(guān)知識宣教，結(jié)合加速康復(fù)團隊多模式的鎮(zhèn)痛管理，以達到最大程度的鎮(zhèn)痛，最小的不良反應(yīng)，中重度疼痛發(fā)生率低于對照組（P<0.05），有利于促進患者術(shù)后早期進行康復(fù)鍛煉[15]。試驗組術(shù)后首次進食時間、肛門排氣時間短于對照組（P<0.05），因為研究[11]表明術(shù)前長時間禁食禁飲引起外周循環(huán)不良，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂，使患者處于強應(yīng)激狀態(tài)，本研究通過縮短手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時間，降低了術(shù)后胰島素抵抗，減輕了應(yīng)激反應(yīng)，同時進行早期術(shù)后康復(fù)鍛煉，進一步加快了消化道功能的恢復(fù)。

3.2?？苹g(shù)前訪視對患者術(shù)后手術(shù)室相關(guān)并發(fā)癥的影響

腹腔鏡肝切除術(shù)復(fù)雜程度高，手術(shù)時間較長，易產(chǎn)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[16]，如術(shù)中術(shù)后低體溫易增加患者心血管不良事件的發(fā)生率，延遲術(shù)后蘇醒時間，增加傷口感染風(fēng)險等，延遲住院時間[7]，試驗組由?？平M護士實施?？苹g(shù)前訪視，對腹腔鏡肝切除手術(shù)患者進行各類相關(guān)風(fēng)險評估，擬定精準有效的護理預(yù)防措施，做好充分的術(shù)前準備，提高手術(shù)效率，術(shù)后低體溫、感染、手術(shù)相關(guān)壓力性損傷、靜脈血栓的發(fā)生率均低于對照組，以上并發(fā)癥的減少，有利于患者術(shù)后康復(fù)，試驗組住院時間短于對照組（P<0.05）?，F(xiàn)有研究[12，18-20]還發(fā)現(xiàn)?？苹g(shù)前訪視不僅提高了手術(shù)患者術(shù)前相關(guān)知識的知曉率，減輕了應(yīng)激反應(yīng)，還提高了手術(shù)室護士的術(shù)前訪視能力，促進了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展。

綜上所述，將ERAS理念與?？苹g(shù)前訪視相融合用于腹腔鏡肝切除患者的術(shù)前護理，減輕了患者手術(shù)應(yīng)激，促進了術(shù)后康復(fù)。但本研究只開展腹腔鏡肝切除患者的術(shù)前訪視研究，且樣本量較少，可能對研究結(jié)果造成影響。望以后可開展大樣本的隨機對照研究，同時結(jié)合電子信息設(shè)備的應(yīng)用，將進一步驗證ERAS理念與專科化術(shù)前訪視相融合應(yīng)用于腹腔鏡肝切除患者的效果。

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（收稿日期：2019-12-11? 本文編輯：崔建中）