陳 磊12

急性腦梗死是由各種原因?qū)е履X血管狹窄或閉塞，引發(fā)腦部血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而壞死、軟化的一種疾病[1]。隨著我國(guó)老齡化人口增加，腦梗死發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響病人及家人的日常生活質(zhì)量。臨床除靜脈溶栓和卒中單元外，抗血小板是目前唯一能在急性期取得肯定療效的治療方法，臨床報(bào)道中氯吡格雷的抗血小板效果可能優(yōu)于阿司匹林，本研究選擇不同初始劑量氯吡格雷同時(shí)結(jié)合中醫(yī)豁痰開竅、活血化瘀藥物疏血通注射液和安宮牛黃丸，在急性期治療腦梗死取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年11月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診就診，且西醫(yī)診斷為急性腦梗死病人60例。所有病人均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[2]，發(fā)病時(shí)間<24 h，經(jīng)頭顱MR確診為腦梗死或經(jīng)頭顱CT排除出血，考慮為腦梗死，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分>3分；中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；伴有心房顫動(dòng)、意識(shí)障礙、腰椎穿刺或影像學(xué)檢查疑似出血性腦梗死、腦腫瘤、腦外傷等病人；合并嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾??；合并消化道出血、生命體征不穩(wěn)定。將60例病人按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療1組、治療2組與治療3組。治療1組20例，男10例，女10例；年齡(68.20±7.90)歲；神經(jīng)功能缺損評(píng)分(7.50±2.84)分。治療2組20例，男11例，女9例；年齡(70.60±7.87)歲；神經(jīng)功能缺損評(píng)分(7.55±2.24)分。治療3組20例，男11例，女9例；年齡(69.80±8.01)歲；神經(jīng)功能缺損評(píng)分(7.65±2.52)分。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 3組均采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括內(nèi)科綜合支持治療，控制血壓、血糖，給予脫水降低顱內(nèi)壓，早期康復(fù)治療等。治療1組給予西醫(yī)常規(guī)治療，氯吡格雷應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量75 mg；治療2組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合疏血通注射液治療，疏血通注射液加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸注，每日1次；治療3組在治療2組基礎(chǔ)上給予氯吡格雷首劑量加倍，同時(shí)加用安宮牛黃丸治療(杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字233020160)，每日1粒，嚼服或溫開水送服。3組療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(CSS)、NIHSS評(píng)分及胰島素敏感指數(shù)的變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年全國(guó)第四次腦血管會(huì)議治療的“腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”，基本治愈：CSS減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：CSS減少46%～90%，病殘程度1～3

級(jí)；進(jìn)步：CSS減少18%～45%；無(wú)變化：CSS減少或增加在17%以內(nèi)；惡化：CSS增加18%以內(nèi)。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床療效比較 治療1組基本治愈2例，顯著進(jìn)步4例，進(jìn)步14例；治療2組基本治愈1例，顯著進(jìn)步12例，進(jìn)步7例；治療3組基本治愈5例，顯著進(jìn)步14例，進(jìn)步1例。治療2組與治療3組臨床療效優(yōu)于治療1組(P<0.05)。

2.2 3組治療前后CSS比較 治療后，3組CSS較治療前降低，且治療3組CSS低于治療1組和治療2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組治療前后CSS比較(±s) 單位：分

與同組治療前比較，①P<0.05；與治療3組治療后比較，②P<0.05。

2.3 3組治療前后NIHSS評(píng)分、胰島素敏感指數(shù)比較 與治療前比較，治療后3組NIHSS評(píng)分降低(P<0.05)；且治療3組NIHSS評(píng)分低于治療1組和治療2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，治療后3組胰島素敏感指數(shù)升高(P<0.05)；且治療3組胰島素敏感指數(shù)高于治療1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù) NIHSS(分) 治療前 治療后 胰島素敏感指數(shù) 治療前 治療后治療1組206.15±2.723.40±2.33①②-4.83±0.42-4.54±0.37①②治療2組206.50±2.313.10±1.55①②-4.77±0.33-4.45±0.31①治療3組206.40±2.582.00±1.72①-4.75±0.45-4.30±0.36①

與同組治療前比較，①P<0.05；與治療3組治療后比較，②P<0.05。

3 討 論

臨床研究表明，腦梗死的發(fā)生機(jī)制主要包括血栓形成和血管栓塞兩種，臨床上血管栓塞急性期除風(fēng)險(xiǎn)較大的急診動(dòng)脈取栓外，較難快速取得較好療效，因此，需關(guān)注如何在急診應(yīng)用溶栓和抗血小板治療給病人帶來(lái)較好的預(yù)后。由于部分血栓形成病人起病時(shí)癥狀相對(duì)較輕，入院時(shí)間偏晚，大部分病人均超過(guò)急診溶栓4.5 h時(shí)間窗，給臨床治療提出較大的挑戰(zhàn)。臨床神經(jīng)科急診發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死早期短期應(yīng)用較大劑量抗血小板藥物可給部分超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗病人獲益。有研究表明，長(zhǎng)期負(fù)荷劑量應(yīng)用氯吡格雷，不優(yōu)于正常劑量效果[3]。因此，綜合以上兩點(diǎn)設(shè)計(jì)，本研究加入中藥注射劑疏血通及安宮牛黃丸。

中醫(yī)學(xué)將急性腦梗死歸于“中風(fēng)病”范疇，其發(fā)病多與痰、虛、風(fēng)、瘀等因素有關(guān)[4]。其中痰和瘀是本病重要的病理因素。疏血通注射液是由地龍、水蛭等傳統(tǒng)藥材提取的中藥復(fù)方制劑，含有蛋白質(zhì)、微量元素、多肽、氨基酸等主要成分[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，地龍具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效，可預(yù)防和治療血栓性心腦血管疾病。水蛭具有通經(jīng)散瘀活血功效，通過(guò)水蛭素抑制凝血酶產(chǎn)生纖維蛋白，有效防止血液凝固，起到拮抗血小板聚集、改善局部微循環(huán)及擴(kuò)張毛細(xì)血管等作用。安宮牛黃丸出自吳鞠通《溫病條辨》，主要由水牛角、牛黃、冰片、麝香、珍珠、梔子、黃芩、黃連、郁金、朱砂、雄黃、蜂蜜等組成，具有清熱開竅、豁痰解毒功效；主治溫病邪熱內(nèi)陷證，目前臨床多用于中風(fēng)昏迷者。此方以牛黃清心解毒、豁痰開竅為君藥；與長(zhǎng)于開竅醒神的麝香配伍，共同發(fā)揮清心開竅作用；以水牛角清心涼血解毒為臣藥；加用黃芩、黃連、梔子清熱瀉火解毒；加用雄黃助牛黃豁痰解毒；加用冰片、郁金加強(qiáng)麝香開竅醒神之效；佐以朱砂、珍珠以鎮(zhèn)心安神除煩；應(yīng)用蜂蜜和胃調(diào)中。全方共用豁痰醒神作用明顯，亦有退熱之效[6]。

本研究在首次氯吡格雷加量治療基礎(chǔ)上結(jié)合痰瘀同治即聯(lián)合應(yīng)用疏血通注射液和安宮牛黃丸治療急性腦梗死，通過(guò)CSS、NIHSS評(píng)分及胰島素敏感指數(shù)變化，評(píng)估其對(duì)急性腦梗死的治療作用。有研究顯示，首次氯吡格雷加量痰瘀同治的治療方式可改善急性腦梗死病人CSS、NIHSS評(píng)分及胰島素敏感指數(shù)，并減輕病人癥狀，在臨床上取得較好療效，甚至部分剛超過(guò)時(shí)間窗(發(fā)病時(shí)間<12 h)輕癥病人中，部分首次發(fā)病的腦梗死病人療效可與靜脈溶栓療效相當(dāng)，迅速緩解病人臨床癥狀。以往安宮牛黃丸價(jià)格昂貴，多用于急性腦梗死重癥病人的治療，取得較好療效。隨著水牛角的應(yīng)用，安宮牛黃丸價(jià)格明顯下降，因此，給輕癥腦梗死病人帶來(lái)福利。

綜合分析顯示，腦梗死病人首次發(fā)病大多起初癥狀相對(duì)較輕，血栓未完全形成，大劑量氯吡格雷聯(lián)合痰瘀同治的疏血通注射液、安宮牛黃丸可有效阻斷血栓繼續(xù)形成，內(nèi)源性靜脈溶栓對(duì)新形成的血栓有一定的自身溶栓作用，因此，取得較好的療效，這可能是對(duì)發(fā)病12 h內(nèi)急性腦梗死輕癥病人療效較好的機(jī)制之一。本研究表明，腦梗死病人起病初期應(yīng)用痰瘀同治，可降低病人胰島素敏感指數(shù)，可能通過(guò)改善胰島素抵抗達(dá)到治療急性腦梗死的目的。