高血壓病在我國發(fā)病率居高不下，病人血壓長期若得不到有效控制，腦部血管破裂出血，導(dǎo)致并發(fā)高血壓腦出血[1]。手術(shù)治療是高血壓腦出血的常用方法，術(shù)后由于帶管、疼痛等因素影響，病人出現(xiàn)躁動，影響生命體征變化，血壓波動導(dǎo)致再出血發(fā)生，影響病人預(yù)后，增加死亡率[2]。傳統(tǒng)觀念認為，腦出血術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物影響病人意識恢復(fù)的判斷，已有報道證實，給予腦出血術(shù)后病人恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜具有明顯優(yōu)勢。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物瑞芬太尼和丙泊酚，具有半衰期短、降低顱內(nèi)壓作用，滿足臨床腦出血術(shù)后病人快速蘇醒、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無損害的作用。本研究觀察瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對腦出血術(shù)后病人相關(guān)臨床指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月邢臺市腦血管病研究所ICU收治的腦出血行顱內(nèi)血腫清除術(shù)病人140例，其中男78例，女62例。采用隨機數(shù)字表法分為芬太尼+丙泊酚組(A組)和瑞芬太尼+丙泊酚組(B組)。兩組年齡、性別、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

1.1.1 納入標準 有高血壓病史；年齡>18歲；GCS評分8～15分；非外傷性腦出血；均符合《2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》；入院后行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。

1.1.2 排除標準 無高血壓病史；年齡<18歲；GCS評分<8分；外傷性腦出血；腦干出血；行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；孕產(chǎn)婦；合并嚴重心、肝、腎病變；對使用藥物過敏；合并重癥肌無力、支氣管哮喘等。

1.2 方法 所有病人均在全身麻醉下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10mg/kg，舒芬太尼0.1～1.0 μg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，羅庫溴銨 1 mg/kg，之后進行氣管插管術(shù)；麻醉維持：吸入1.5 MAC七氟烷，瑞芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)，羅庫溴銨0.5～1.0 mg/(kg·h)，丙泊酚4～12 mg/(kg·h)。術(shù)后病人氣管插管送入ICU病房。兩組均給予常規(guī)呼吸機輔助通氣、神經(jīng)外科專科治療等。在此基礎(chǔ)上兩組均給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，A組給藥方案：芬太尼1～3 μg/(kg·h)、丙泊酚0.3～0.4 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入；B組給藥方案：瑞芬太尼5.0～7.5 μg/(kg·h)、丙泊酚0.3～0.4 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入。兩組均根據(jù)病情給予適當調(diào)節(jié)。在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜，若病人需要護理操作，操作前先給予加深鎮(zhèn)靜，并每半小時評分1次，維持Ramsay鎮(zhèn)靜評分2～3分。

1.3 觀察指標 記錄每例病人進入ICU時(T0)、術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后48 h(T3)、術(shù)后72 h(T4)心率、血壓、呼吸；進入ICU后氣管插管時間；T1、T2、T4復(fù)查顱腦CT并評估是否存在再出血情況。

1.4 Ramsay鎮(zhèn)靜分級法 1分：憂慮、焦躁、不安；2分：合作、定向全、鎮(zhèn)靜；3分：只對大聲命令時有反應(yīng)；4分：入睡，只對眉眼間輕彈時有反應(yīng)；5分：入睡，對眉眼間輕彈時反應(yīng)較遲鈍；6分：無反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間生命體征比較 T0時，A組與B組心率、血壓、呼吸比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4各時間，B組心率、血壓、呼吸較A組下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

時間 組別 心率(次/min) 血壓(mmHg) 呼吸(次/min)T0 A組 84.65±10.69 134.75±12.48 機控呼吸B組 86.28±13.66 137.25±13.25 機控呼吸T1 A組 92.76±13.78 132.69±15.87 20.22±4.78 B組 83.88±10.15① 123.45±12.89① 16.45±5.78①T2 A組 83.93±9.67 138.66±11.78 18.67±5.29 B組 76.78±8.97①129.78±10.67①14.69±3.89①T3 A組 85.66±8.75 128.56±10.67 17.66±5.45 B組 74.27±6.63①121.78±12.78①14.67±6.37①T4 A組 78.17±10.26 124.34±12.34 16.23±3.25 B組 71.56±9.68①118.78±10.78①14.78±4.69①

注：1 mmHg=0.133 kPa。與同時間比較，①P<0.05。

2.2 兩組氣管插管時間比較 A組氣管插管時間為(312.00±68.79)min，B組為(268.00±78.66)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組再出血率比較 A組T1、T2、T4再出血率分別為5.71%、4.29%、2.86%，B組為2.86%、1.43%、0；B組各時間再出血率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

高血壓病在我國發(fā)病率較高，腦出血是高血壓病的常見并發(fā)癥，具有較高的致殘率及死亡率，嚴重威脅人類健康。外科手術(shù)是腦出血病人常用的治療方案，盡早清除血腫，緩解壓迫，減輕腦組織的繼發(fā)性損害，提高病人生存率。腦出血病人外科手術(shù)后，多數(shù)需入住ICU，一些病情嚴重病人需經(jīng)歷氣管插管、呼吸機輔助通氣過程[3]。疼痛使得病人躁動，尤其進入ICU后氣管插管需要呼吸機輔助通氣病人[4-5]，常出現(xiàn)嚴重躁動，導(dǎo)致心率增快、血壓升高，顱內(nèi)再出血發(fā)生率增加。相關(guān)研究顯示，高血壓腦出血術(shù)后再發(fā)生率為11.7%，其中≤6 h再出血發(fā)生率為26.1%，6～12 h再出血發(fā)生率降至7.3%，12 h后再出血發(fā)生率為2.9%[2，6]。傳統(tǒng)觀念認為，腦出血術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不利于病人意識恢復(fù)。已有研究報道，腦出血術(shù)后應(yīng)用適當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療有利于平穩(wěn)病人生命體征，降低再出血率[7]。

腦出血術(shù)后病人選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)遵循對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無損傷、藥物消除快的原則[8]。丙泊酚是常用的鎮(zhèn)靜藥物，具有起效快，半衰期短，擴張周圍血管、降低血管阻力及血壓的優(yōu)點[9-10]。瑞芬太尼是20世紀90年代合成的，是超短時效、強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，與傳統(tǒng)芬太尼相比，具有起效快、腦保護、鎮(zhèn)痛效果強的優(yōu)勢；瑞芬太尼在1 min左右到達血腦屏障，在血液中可迅速水解，其作用于外周血管平滑肌致外周血管擴張，引起血壓下降。腦組織順應(yīng)性正常，鹽酸瑞芬太尼可降低腦電活動[11-12]。

鹽酸瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用可互相補充，具有協(xié)同作用，減少使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生；二者聯(lián)合應(yīng)用擴張外周血管，降低血壓和顱內(nèi)壓，減少腦氧

耗，起到腦保護作用。本研究中T0時，A組與B組心率、血壓、呼吸比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組T1、T2、T3、T4各時間心率、血壓、呼吸較A組下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用組較芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用組具有優(yōu)勢。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病人氣管插管時間更短，考慮與藥物特點有關(guān)。瑞芬太尼代謝迅速，清除快、蓄積少，不受病人年齡、性別等影響，有利于各器官從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)意識，縮短氣管插管時間。傳統(tǒng)芬太尼半衰期長，與應(yīng)用藥物時間、劑量均存在一定關(guān)系，不利于病人意識恢復(fù)。說明聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用，瑞芬太尼較芬太尼在縮短病人氣管插管時間具有一定優(yōu)勢。

瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可使病人達到滿意的鎮(zhèn)靜效果；兩者均有降低血壓作用，緩解病人術(shù)后因疼痛、應(yīng)激等因素導(dǎo)致的血壓升高，降低再出血風險。腦出血術(shù)后病人進入ICU后，面臨吸痰、翻身、扣背等操作較多，行吸痰等刺激性操作前，靜脈推注瑞芬太尼1 μg/kg，可防止因吸痰等導(dǎo)致刺激引起的血壓升高[13]，使得病人有平穩(wěn)的血壓狀態(tài)，降低顱內(nèi)術(shù)后再出血的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T4時，應(yīng)用瑞芬太尼組較應(yīng)用芬太尼組再出血發(fā)生率降低，說明應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可有效降低腦出血術(shù)后病人再出血發(fā)生率。

綜上所述，腦出血術(shù)后病人應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，有利于穩(wěn)定病人生命體征，可降低術(shù)后氣管插管時間，并降低術(shù)后再出血發(fā)生率。