心臟瓣膜病為臨床常見的心臟疾病，體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下心臟瓣膜置換術(shù)是臨床治療該病的主要外科手段，CPB是手術(shù)中需借助的特殊血液處理裝置，可完成血液循環(huán)、氧氣輸送等的一種技術(shù)[1-4]。CPB出現(xiàn)加之心臟瓣膜置換手術(shù)成熟、監(jiān)測技術(shù)及麻醉藥物和方法不斷地發(fā)展，有效改善心臟手術(shù)的并發(fā)癥和發(fā)病率。CPB極大地促進心臟外科發(fā)展，其在心臟手術(shù)中發(fā)揮重要作用[5-6]。在臨床應(yīng)用中，CPB使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，誘導(dǎo)較多并發(fā)癥，尤其腦損傷發(fā)病率較高，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙或亞臨床癥狀腦損傷，因而嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[7-9]。因此，心臟疾病手術(shù)中，需采取一定措施度過體外循環(huán)圍術(shù)期。近年來，臨床將右美托咪定作為CPB下心臟瓣膜置換術(shù)的常用藥物，并證實其具有腦保護作用。右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動劑，具有輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等作用[10-11]。本研究探討不同劑量右美托咪定對CPB瓣膜置換術(shù)病人腦代謝的影響，為臨床安全有效地應(yīng)用右美托咪定，尋找右美托咪定腦保護的最佳劑量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2018年12月我院CPB下行心臟瓣膜手術(shù)病人40例，并記錄性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和CPB時間。按隨機數(shù)字表法分為對照組、右美托咪定0.3μg/(kg·h)組(D1組)、右美托咪定0.5 μg/(kg·h)組(D2組)和右美托咪定0.7 μg/(kg·h)組(D3組)，每組10例。所有病人均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 風(fēng)濕性心臟病擬行擇期心內(nèi)直視二尖瓣膜置換術(shù)；可耐受手術(shù)和麻醉；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ～Ⅲ級；生命體征平穩(wěn)，肝、腎功能正常，凝血功能正常，意識清楚。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡>70歲，既往患有心肌梗死；存在房室傳導(dǎo)阻滯；存在凝血功能障礙；術(shù)前2周內(nèi)使用激素及抗凝藥物；合并嚴(yán)重臟器病變、其他惡性腫瘤和自身免疫性疾病病人；存在嚴(yán)重心律失常；放棄治療、失訪或不配合治療。

1.4 麻醉方法 所有病人進入手術(shù)室前肌內(nèi)注射魯米那100 mg。進入手術(shù)室后行常規(guī)監(jiān)測吸氧，并在局部麻醉下行橈動脈穿刺測定血壓，監(jiān)測腦氧飽和度。右美托咪定2 mL∶200 μg加入生理鹽水48 mL混合稀釋為4 μg/mL。D1組、D2組和D3組于麻醉誘導(dǎo)前30min靜脈泵注右美托咪定0.3μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.7 μg/(kg·h)，對照組泵注等量生理鹽水。待30 min泵注完畢后，行麻醉誘導(dǎo)：長托寧0.01 mg/(kg·h)，咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.05 μg/(kg·h)，依托咪酯0.3 mg/(kg·h)、羅庫溴銨0.6 mg/(kg·h)進行誘導(dǎo)并完成氣管插管。插管后行右頸內(nèi)靜脈向上穿刺置管至頸內(nèi)靜脈球部。術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼，羅庫溴安維持麻醉，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～60。

1.5 觀察指標(biāo) 分別在基礎(chǔ)狀態(tài)(T1)、CPB前(T2)、CPB后5 min(T3)、低溫穩(wěn)定期鼻咽溫(NPT)28～30 ℃時(T4)、復(fù)溫至NPT 34 ℃時(T5)、CPB后10 min(T6)及手術(shù)結(jié)束時(T7)各時間循環(huán)狀態(tài)，并留取2 mL橈動脈血和頸內(nèi)靜脈球部血行血氣分析，測定頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(SjvO2)，腦動-頸內(nèi)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2)。

2 結(jié) 果

2.1 4組一般資料比較(見表1)

表1 4組一般資料比較

注：4組各項比較，P>0.05。

2.2 4組不同時間SjvO2比較 D2組T3、T4、T5、T6和T7各時間SjvO2均高于對照組、D1組和D3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 4組不同時間SjvO2比較 (±s) 單位：%

與D2組比較，①P<0.05。

2.3 4組不同時間Da-jvO2比較 D2組T3、T4、T5和T6各時間Da-jvO2均低于對照組、D1組和D3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 4組不同時間Da-jvO2比較 (±s) 單位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa。與D2組比較，①P<0.05。

2.4 4組不同時間CERO2比較 D2組T3、T4、T5和T6各時間CERO2均低于對照組、D1組和D3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 4組不同時間CERO2比較 (±s) 單位：%

與D2組比較，①P<0.05。

3 討 論

腦損傷是CPB下心臟瓣膜置換術(shù)后的主要并發(fā)癥，腦損傷狀況與腦氧代謝和氧合狀態(tài)密切相關(guān)[12]。其中SjvO2、Da-jvO2和CERO2是目前臨床監(jiān)測腦代謝的重要指標(biāo)。SjvO2反映腦血流量及氧供狀態(tài)，其升高提示腦氧攝取降低或腦血供增加；Da-jvO2和CERO2反映腦攝氧能力，這兩項指標(biāo)降低提示腦氧攝取水平下降，腦血流相對耗氧量存下剩余[13]。本研究CPB開始后，SjvO2升高，Da-jvO2和CERO2降低，說明CPB操作開始后，病人體溫下降，因此，腦基礎(chǔ)代謝下降，予以右美托咪定誘導(dǎo)的3個組別中，CPB開始后，D2組SjvO2升高、Da-jvO2和CERO2降低較其他組更優(yōu)。

右美托咪定為參與腦保護作用的主要受體亞型。右美托咪定對潛在的缺血性腦損傷保護作用已在多種腦缺血動物模型中得到證實。大量動物實驗?zāi)X缺血模型證實，右美托咪定具有腦保護作用[14-16]。隨著動物實驗的成功，逐步開展人體臨床試驗。右美托咪定抗腦損傷機制包括：降低兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，從而減輕對神經(jīng)元毒性，發(fā)揮保護作用；減輕興奮性氨基酸毒性，抑制興奮性遞質(zhì)釋放，從而抑制腎上腺素β受體活性，降低神經(jīng)元代謝率；刺激星形膠質(zhì)細(xì)胞，使得其上皮生長因子受體的配體脫落，通過旁分泌作用激活鄰近星形膠質(zhì)細(xì)胞核鄰近神經(jīng)元上皮生長因子受體，引起細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶磷酸化，促進細(xì)胞存活并抑制細(xì)胞凋亡；抑制缺血期次黃嘌呤生成及再灌注期丙二醛生成，從而抑制缺血再灌注損傷；抑制炎癥因子釋放，具有明顯的抗炎作用，保護器官；對心臟病病人鎮(zhèn)靜具有良好效果，對圍術(shù)期心律失常有一定的預(yù)防作用[17-20]。右美托咪定通過上述機制在腦缺血過程中起到神經(jīng)保護作用。

人體臨床試驗提示，神經(jīng)外科病人圍術(shù)期應(yīng)用對腦血流動力學(xué)無不良影響，具有良好的安全性。相關(guān)研究認(rèn)為，心臟病病人使用右美托咪定應(yīng)避免首次大劑量應(yīng)用，推薦用量0.3～0.7 μg/(kg·h)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)相對0.7 μg/(kg·h)，右美托咪定0.5 μg/(kg·h)為最佳劑量，可較好地發(fā)揮腦保護作用，精確體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用劑量，可為臨床安全有效地應(yīng)用右美托咪定提供依據(jù)。