樊李瀛 張格林 吳瑋 薛建利 程斌

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科理念在腰椎退行性疾病手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果。 方法 選取2016年11月～2018年10月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨三科診斷為腰椎退行性疾病而行初次手術(shù)的患者72例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各36例。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)方案，觀察組采用快速康復(fù)方案。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周觀察并記錄兩組患者腰腿疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（JOA）腰痛評(píng)分。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后1、2周的VAS評(píng)分低于術(shù)前，JOA評(píng)分高于術(shù)前，且VAS評(píng)分術(shù)后2周低于術(shù)后1周，JOA評(píng)分術(shù)后2周高于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組患者術(shù)后1、2周VAS、JOA評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于初次行腰椎退行性疾病圍術(shù)期，能夠有效緩解患者腰腿部病痛，加速患者早期康復(fù)，降低圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科;腰椎退行性疾病;圍術(shù)期;脊柱減壓融合術(shù)

[中圖分類號(hào)] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（b）-0177-04

Application effect of the concept of enhanced recovery after surgery in the perioperative period of patients with lumbar degenerative disease

FAN Liying ? ZHANG Gelin ? WU Wei ? XUE Jianli ? CHENG Bin

The Third Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an ? 710000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of the concept of enhanced recovery after surgery in patients with lumbar degenerative disease during perioperative period. Methods A total of 72 patients diagnosed as degenerative diseases of the lumbar spine in the Third Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University from November 2016 to October 2018 who underwent initial surgery were selected as the study objects. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， with 36 cases in each group. The control group used the routine rehabilitation program， the observation group used the enhanced recovery program. Visual analogue scale （VAS） and Japanese orthopaedic Association （JOA） score were observed and recorded before surgery， 1 and 2 weeks after surgery. Results VAS scores 1 and 2 weeks after surgery were lower than those before surgery， and JOA scores were higher than those before surgery， moreover， VAS score 2 weeks after surgery was lower than 1 week after surgery， and JOA score 2 weeks after surgery was higher than 1 week after surgery， with all statistically significant differences （all P < 0.05）. VAS and JOA scores were compared between the two groups 1 and 2 weeks after surgery， there were statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in total incidence of postoperative complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The concept of enhanced recorery after surgery is applied to the perioperative period of the first lumbar degenerative disease， which can effectively relieve the pain in the waist and legs of patients， accelerate the early recovery of patients， reduce the occurrence of adverse reactions during the perioperative period， and improve the clinical efficacy.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Degenerative diseases of the lumbar spine; Perioperative; Spinal decompression and fusion

腰椎退行性疾病是骨外科發(fā)病率較高的一類疾病，該病患者保守?zé)o效，在接受手術(shù)治療后，康復(fù)效果怎樣？能否達(dá)到既定目標(biāo)？這些問題引起了我們的重視。2001年丹麥醫(yī)生Kehlet最早提出快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念，是指使用各種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施來(lái)進(jìn)行圍術(shù)期處理，以減少圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，加速術(shù)后恢復(fù)并使患者得到更好的治療效果[1]。目前ERAS理念已被廣泛應(yīng)用于各外科領(lǐng)域，包括骨科、胃腸外科、胸外科等[2]，涉及圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)，經(jīng)過以上有效處理后對(duì)患者術(shù)后康復(fù)可以起到積極作用[3]。本研究將ERAS理念運(yùn)用于腰椎退行性疾病手術(shù)患者，為加快術(shù)后康復(fù)工作提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年10月西安交大第二附屬醫(yī)院骨三科（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院治療的患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次因腰椎退行性疾?。òㄑ当P突出癥、腰椎椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)等）行單節(jié)段手術(shù)的患者;②生命體征平穩(wěn)，能夠耐受早期康復(fù)治療;③術(shù)后X線提示內(nèi)固定物位置良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因拒絕或放棄參加本研究者;②腰椎腫瘤性、感染性疾病等患者;③合并嚴(yán)重心肺腦等重要臟器功能障礙不能配合康復(fù)治療的患者;④有明確手術(shù)禁忌證。兩組患者的年齡、性別、病種及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

入院后，完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行疾病的常規(guī)健康宣教。所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。選擇靜脈吸入復(fù)合全身麻醉方式，患者取俯臥位，手術(shù)方式采用腰椎后路減壓、椎間盤切除、椎間融合器植入、椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 ?術(shù)前常規(guī)宣教、導(dǎo)尿;術(shù)前常規(guī)12 h禁食，4 h禁水。術(shù)中謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)密止血，必要時(shí)輸血或使用自體血回輸裝置，術(shù)后48 h拔除引流管，復(fù)查腰椎X線正側(cè)位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行“踝泵”及股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后14 d傷口拆線，出院后指導(dǎo)患者行下肢肌肉功能鍛煉，術(shù)后21 d視病情恢復(fù)情況決定下地活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 ?應(yīng)用快速康復(fù)外科理念對(duì)患者圍術(shù)期進(jìn)行干預(yù)，具體如下：

（1）術(shù)前管理：由主管醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行宣教，包括具體手術(shù)操作、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)前禁食和術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間等。啟動(dòng)多模式鎮(zhèn)痛管理（包括超前鎮(zhèn)痛、術(shù)畢鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛）。術(shù)前常規(guī)6 h禁食，2 h禁飲，允許患者于術(shù)前2 h進(jìn)食5%葡萄糖200 mL。運(yùn)用心理暗示，緩解其緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，助其建立信心，便于手術(shù)順利展開，促進(jìn)術(shù)后更快恢復(fù)。

（2）術(shù)中管理：術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征;操作輕柔，避免暴力，嚴(yán)密止血，出血量多者可考慮應(yīng)用自體血回輸裝置。術(shù)畢常規(guī)留置一次性自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

（3）術(shù)后管理：①常規(guī)預(yù)防感染;②在沒有明顯惡心嘔吐情況下，術(shù)后4 h鼓勵(lì)患者進(jìn)流食或半流食;③術(shù)后24 h拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后48 h拔除引流管。④啟用術(shù)后鎮(zhèn)痛方式;⑤預(yù)防褥瘡，按時(shí)翻身：1次/2 h，注意應(yīng)采取軸向翻身;⑥當(dāng)麻醉效果減弱，基本恢復(fù)下肢肌力后即可進(jìn)行下肢鍛煉，如果不能自主活動(dòng)，可被動(dòng)屈伸雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)。

術(shù)后采取增強(qiáng)腰腿肌肉力量和關(guān)節(jié)功能的方法：在沒有神經(jīng)刺激癥狀的情況下，無(wú)痛進(jìn)行腰髖部核心肌群和下肢力量訓(xùn)練，對(duì)短縮的組織進(jìn)行牽伸[4-5]。術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者行雙下肢關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)，雙膝及雙踝屈曲度不受限，雙髖屈曲<60°，以避免因屈曲幅度過大牽拉腰部肌肉，加重疼痛;肌肉每次收縮持續(xù)10 s，然后放松，建議20次/組，2組/d。術(shù)后第2～4天，在第1天的基礎(chǔ)上每天逐漸增大屈髖屈膝的幅度和力度，20次/組，4組/d;同時(shí)每天增加雙下肢直腿輪換抬高訓(xùn)練，初始在患者家屬的幫助下被動(dòng)將一側(cè)下肢伸直位向上抬起，抬至能忍受疼痛的角度，堅(jiān)持3 min左右，3次/d，后期可主動(dòng)進(jìn)行此鍛煉。術(shù)后第5～7天，逐漸開始加強(qiáng)耐力訓(xùn)練，在此前的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加強(qiáng)度和延長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)后第8天，在增強(qiáng)腰椎周圍肌群肌力的基礎(chǔ)上，佩戴胸腰支具，開始下地活動(dòng)，之后每天下地時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，術(shù)后2周傷口拆線出院。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），同時(shí)采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（JOA）腰痛評(píng)分[6]評(píng)定患者腰椎功能障礙情況。VAS腰腿痛評(píng)分：10分為最痛，0分為不痛;JOA評(píng)分包括患者自覺癥狀、體征、膀胱功能、日常生活動(dòng)作等，滿分為29分，得分越高恢復(fù)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，兩兩比較采用方差分析，組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量多因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS、JOA評(píng)分比較

兩組術(shù)后1、2周的VAS評(píng)分低于術(shù)前、JOA評(píng)分高于術(shù)前，且VAS評(píng)分術(shù)后2周低于術(shù)后1周，JOA評(píng)分術(shù)后2周高于術(shù)后1周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組患者術(shù)后1、2周的VAS、JOA評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS、JOA評(píng)分比較（x±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P < 0.05;與本組術(shù)后1周比較，#P < 0.05;與對(duì)照組同期比較，△P < 0.05。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分;JOA：日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)

2.2 兩組術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，因腰椎退行性疾病接受手術(shù)治療的患者逐年增多[7]。目前，重手術(shù)、輕康復(fù)，這一錯(cuò)誤思想依然影響著眾多骨科醫(yī)生;術(shù)后康復(fù)理念的相對(duì)滯后、低普及率的康復(fù)治療措施，很大程度上影響了手術(shù)治療效果，直接導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者術(shù)后病情恢復(fù)緩慢，對(duì)患者及其家庭的生活和工作均造成了較大的影響。

ERAS理念是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化圍術(shù)期的一系列治療措施，可加速術(shù)后康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕術(shù)后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、縮短平均住院時(shí)間、減少醫(yī)療支出的一種臨床外科處理理念[8-10]。有研究[11-12]指出，將ERAS理念運(yùn)用于脊柱手術(shù)，可以幫助患者更快地康復(fù)，從而縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用?；颊呷朐汉?，根據(jù)ERAS理念，本研究主管醫(yī)生、護(hù)士共同對(duì)觀察組患者進(jìn)行術(shù)前生理和心理評(píng)估，并依次制訂合理完善的術(shù)前準(zhǔn)備以及具體治療措施。

ERAS理念打破了術(shù)前禁食12 h、禁水4 h的傳統(tǒng)理念[13]。本研究中，觀察組患者采取術(shù)前2 h口服適量含糖液體，既緩解了由于長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致的生理應(yīng)激反應(yīng)，也能在手術(shù)開始前2 h胃內(nèi)容物排空，并且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)麻醉誤吸。術(shù)后盡可能早的進(jìn)食，有利于胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥。在ERAS理念的指導(dǎo)下，經(jīng)過術(shù)前的積極處理，觀察組術(shù)后的飲食恢復(fù)加快，對(duì)術(shù)后的JOA評(píng)分明顯有促進(jìn)作用，間接地加快了患者的術(shù)后康復(fù)速度。

術(shù)后疼痛管理是ERAS理念中重要的一環(huán)。針對(duì)圍術(shù)期疼痛，單一鎮(zhèn)痛藥物和方法難以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛效果[14];而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用[15-16]。本研究中針對(duì)圍術(shù)期疼痛，運(yùn)用ERAS理念，采用多模式鎮(zhèn)痛方案，分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合使用多種不同鎮(zhèn)痛原理的藥物，不但緩解了患者術(shù)后疼痛，還促使患者早期下床活動(dòng)，有助于病情早日康復(fù);治療過程中發(fā)現(xiàn)觀察組患者對(duì)此滿意度高于對(duì)照組。

有關(guān)腰椎疾病術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練開始的時(shí)間問題，文獻(xiàn)報(bào)道不一?？赡芘c開始康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間的早晚和患者本身疾病類型、術(shù)式、脊柱外科醫(yī)生的操作要求以及康復(fù)治療水平有關(guān)。對(duì)于單節(jié)段腰椎融合術(shù)后患者，如果不存在重度骨質(zhì)疏松癥、以及嚴(yán)重的內(nèi)科疾病等，患者通常不需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休息。國(guó)外文獻(xiàn)[17]提示康復(fù)介入越早功能恢復(fù)可能更好。本研究在有效的多模式鎮(zhèn)痛方案實(shí)施下，術(shù)后第1天即開始康復(fù)訓(xùn)練，在配戴胸腰支具的情況下，術(shù)后第2周開始下地活動(dòng)。術(shù)后早期下床活動(dòng)，能改善患者肺功能，減少肺部并發(fā)癥;促進(jìn)腸道功能恢復(fù);可以盡快恢復(fù)腰部及下肢的肌肉力量。有學(xué)者認(rèn)為運(yùn)用ERAS理念，不僅可以加快患者病情康復(fù)，同時(shí)還能降低深靜脈血栓的形成，從而更好地提高外科手術(shù)療效[18-21]，這與本研究結(jié)果基本一致。

在臨床工作中，腰椎術(shù)后并發(fā)癥很難避免，醫(yī)務(wù)人員能夠做的就是盡可能的降低并發(fā)癥發(fā)生率[22]。本研究中雖然兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但是從另一個(gè)角度顯示觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，無(wú)形中加快了圍術(shù)期的術(shù)后康復(fù)。

腰椎疾病術(shù)后康復(fù)重心在于主動(dòng)開始運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)核心肌群的肌力，提高脊柱穩(wěn)定性及靈活性，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力[23-25]。本研究在ERAS理念指導(dǎo)下，在圍術(shù)期內(nèi)采用綜合措施，使患者正確掌握圍術(shù)期康復(fù)原則，尤其是術(shù)后適度的腰部牽伸和力量訓(xùn)練，逐漸增強(qiáng)雙下肢肌力訓(xùn)練，以及腰椎的平衡和軸向翻轉(zhuǎn)訓(xùn)練等。本研究顯示，兩組對(duì)比顯示觀察組結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，這和上述學(xué)者研究結(jié)果基本一致。

盡管如此，本研究尚存在一些不足，術(shù)后研究時(shí)間僅有2周，缺乏術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料，還需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)明確，這將是我們下一步的研究重點(diǎn)。

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（收稿日期：2019-09-29 ?本文編輯：封 ? 華）