宋道輝 席春華 穆燕芳 張留福 張婷婷

[摘要] 目的 分析血壓變異性（BPV）與急性腦梗死3個月預(yù)后的關(guān)系。 方法 選取2018年11月～2019年4月于合肥市濱湖醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者42例為急性腦梗死組，研究終點為發(fā)病后3個月，選取我院門診同期健康體檢者32名為對照組。比較兩組BPV參數(shù)，包括24 h收縮壓變異系數(shù)（24hSBPcv）、24 h舒張壓變異系數(shù)（24hDBPcv）、日間收縮壓變異系數(shù)（dSBPcv）、日間舒張壓變異系數(shù)（dDBPcv）、夜間收縮壓變異系數(shù)（nSBPcv）、夜間舒張壓變異系數(shù)（nDBPcv）、24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hSSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hDSD）、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD）、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）。采用線性回歸分析不同BPV參數(shù)與急性腦梗死3個月預(yù)后的關(guān)系。 結(jié)果 兩組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、心房顫動病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。急性腦梗死組nSBPcv、24hSSD、24hDSD、dSSD、nSSD明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組24 h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。24hSBPcv、dSBPcv、24hSSD、dSSD與腦梗死3個月后預(yù)后相關(guān)（P < 0.05）。 結(jié)論 BPV是腦梗死預(yù)后的重要影響因素，急性腦梗死患者24hSSD、dSSD、24hdSBPcv、dSBPcv與3個月預(yù)后相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 血壓變異性;血壓監(jiān)測;腦梗死;晝夜節(jié)律

[中圖分類號] R544.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（b）-0065-04

Analysis of correlation between blood pressure variability and prognosis of patients with acute cerebral infarction

SONG Daohui ? XI Chunhua▲ ? MU Yanfang ? ZHANG Liufu ? ZHANG Tingting

Department of Neurology， the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University ?Hefei Binhu Hospital， Anhui Province， Hefei ? 230061， China

[Abstract] Objective To analyze the relationship between blood pressure variability （BPV） and 3-month prognosis of acute cerebral infarction. Methods From November 2018 to April 2019， 42 patients with acute cerebral infarction in Department of Neurology of Hefei Binhu Hospital （“our hospital” for short） were selected as acute cerebral infarction group， and the end point was 3-month after the onset of the disease. Meanwhile， 32 persons taken healthy physical examination in Outpatient Department of our hospital were selected as control group. Parameters of blood pressure variability between two groups were compared， including 24-hour systolic blood pressure coefficient of variation （24hSBPcv）， 24-hour diastolic blood pressure coefficient of variation （24hDBPcv）， daytime systolic blood pressure coefficient of variation （dSBPcv）， daytime diastolic blood pressure coefficient of variation （dDBPcv）， nocturnal systolic blood pressure coefficient of variation （nSBPcv）， nocturnal diastolic blood pressure coefficient of variation （nDBPcv）， 24-hour systolic blood pressure standard deviation （24hSSD）， 24-hour diastolic blood pressure standard deviation （24hDSD）， daytime systolic pressure standard deviation （dSSD）， daytime diastolic pressure standard deviation （dDSD）， nighttime systolic pressure standard deviation （nSSD） and nighttime diastolic pressure standard deviation （nDSD）. Linear regression was used to analyze the correlation between 3-month prognosis of acute cerebral infarction and different blood pressure variability parameters. Results There was no significant difference in gender， age， history of hypertension， diabetes， smoking， drinking and atrial fibrillation between two groups （P > 0.05）. The levels of triacylglycerol， total cholesterol， high density lipoprotein cholesterol and low density lipoprotein cholesterol between two groups were compared， with no significant difference （P > 0.05）. The nSBPcv， 24hSSD， 24hDSD， dSSD and nSSD of acute cerebral infarction group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. 24-hour ambulatory blood pressure circadian rhythm of two groups was significantly different （P < 0.05）. 24hSBPcv， dSBPcv， 24hSSD and dSSD were correlated with prognosis after 3-month of cerebral infarction （P < 0.05）. Conclusion BPV is an important factor in the prognosis of cerebral infarction. 24hSSD， dSSD， 24hdSBPcv and dSBPcv in patients with acute cerebral infarction are related to the prognosis of 3-month.

[Key words] Blood pressure variability; Blood pressure monitoring; Cerebral infarction; Circadian rhythm

急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，最近在《柳葉刀》發(fā)表的一篇研究顯示，腦卒中已成為國內(nèi)導(dǎo)致死亡的首位病因[1]，而高血壓是目前公認(rèn)的腦卒中的獨(dú)立危險因素。隨著24 h動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用，血壓變異性（BPV）對腦梗死的影響逐漸引起眾多學(xué)者的關(guān)注[2-4]。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期BPV可能比高血壓本身對預(yù)后更有意義[5]。但BPV的具體指標(biāo)對于急性腦梗死的影響目前并不一致，尚存爭論[6-7]。本研究通過對急性腦梗死患者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，分析BPV參數(shù)，探討B(tài)PV對急性腦梗死的影響，明確BPV參數(shù)與急性腦梗死預(yù)后之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年11月～2019年4月于合肥市濱湖醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者42例作為急性腦梗死組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲;②發(fā)病時間在急性期內(nèi)（發(fā)病時間<1周），符合溶栓的患者給予靜脈溶栓治療;③符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI確診;④接受動態(tài)血壓監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重臟器病變及存在嚴(yán)重意識障礙;②病情危重、生命體征不穩(wěn)定，不能配合完成檢查。選取我院門診同期健康體檢者32名為對照組。

1.2 血壓監(jiān)測

患者均于入院后接受動態(tài)血壓監(jiān)測，使用DMS300-4無創(chuàng)便攜動態(tài)血壓監(jiān)測儀（美國迪姆公司），將袖帶固定于左上臂，6：00～22：00每15分鐘自動測量并記錄1次血壓，22：00～次日6：00每30分鐘自動測量并記錄1次血壓，有效測定值>80%判定為結(jié)果有效。記錄動態(tài)血壓指標(biāo)，計算機(jī)自動計算血壓標(biāo)準(zhǔn)差，包括24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hSSD）、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24hDSD）、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（dSSD）、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nSSD）及夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nDSD）。計算公式：變異系數(shù)=SD×100/平均血壓。24 h血壓晝夜節(jié)律，根據(jù)夜間血壓下降百分率進(jìn)行分型，①杓形：夜間血壓下降10%～20%;②非杓形：夜間血壓下降<10%;③反杓形：夜間血壓下降<0%。

1.3 治療方案及臨床轉(zhuǎn)歸評價

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]給予標(biāo)準(zhǔn)治療，包括抗血小板聚集及監(jiān)測血壓、血糖、血脂等危險因素。以發(fā)病后3個月為研究終點，使用改良Rankin評分（mRS）評價預(yù)后質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，應(yīng)用線性回歸分析BPV與急性腦梗死3個月預(yù)后的關(guān)系。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般資料比較

兩組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、心房顫動病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組研究對象血脂相關(guān)指標(biāo)水平比較

兩組三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組研究對象血脂相關(guān)指標(biāo)水平比較（mmol/L，x±s）

2.3 兩組研究對象BPV參數(shù)比較

急性腦梗死組nSBPcv、24hSSD、24hDSD、dSSD、nSSD明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組其余BPV參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組研究對象24 h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律比較

兩組24 h動態(tài)血壓晝夜節(jié)律情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 腦梗死3個月預(yù)后影響因素的線性回歸分析

24hSBPcv、dSBPcv、24hSSD、dSSD與腦梗死3個月后預(yù)后相關(guān)（P < 0.05）。見表5。

表5 ? 腦梗死3個月預(yù)后影響因素的線性回歸分析

注：BPV：血壓變異系數(shù);24hSBPcv：24 h收縮壓變異系數(shù);24hDBPcv：24 h舒張壓變異系數(shù);dSBPcv：日間收縮壓變異系數(shù);dDBPcv：日間舒張壓變異系數(shù);nSBPcv：夜間收縮壓變異系數(shù);nDBPcv：夜間舒張壓變異系數(shù);24hSSD：24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差;24hDSD：24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差;dSSD：日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差;dDSD：日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差;nSSD：夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差;nDSD：夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差

3 討論

急性腦梗死的預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括年齡、腦卒中嚴(yán)重程度、腦梗死體積、基礎(chǔ)疾病等[9-13]。之前的研究多關(guān)注血壓的平均水平與腦梗死預(yù)后的關(guān)系，隨著BPV概念的提出及相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，BPV與腦梗死的預(yù)后及復(fù)發(fā)顯著相關(guān)[14]。本研究通過對急性腦梗死患者及對照組進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者存在血壓晝夜節(jié)律改變及變異性增大，腦梗死的預(yù)后與患者BPV存在關(guān)聯(lián)。

BPV主要包括血壓的標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)。正常情況下，短時BPV主要受壓力反射調(diào)節(jié)，長時BPV主要受自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)。眾多研究提示，收縮壓的變異性是預(yù)測腦梗死發(fā)生的重要因素[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死組患者的nSBPcv、24hSSD、24hDSD、dSSD、nSSD等參數(shù)明顯高于對照組（P < 0.05），尤其是收縮壓變異性增大明顯，原因可能與患者自身BPV異常及急性期應(yīng)激有關(guān)。

同時本研究還發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死組血壓形態(tài)以非杓型和反杓型為主。在正常情況下血壓波動的節(jié)律呈杓型，這種正常的晝夜節(jié)律變化對心血管結(jié)構(gòu)的保護(hù)及正常生理功能非常重要[17]。一項對575例老年高血壓患者的長期隨訪研究顯示，血壓晝夜節(jié)律異常與腦卒中的發(fā)生率及不良預(yù)后有關(guān)[18]。與上述研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者存在晝夜節(jié)律異常，晝夜節(jié)律異?？赡軙養(yǎng)PV增大，進(jìn)一步影響腦梗死患者的發(fā)生和預(yù)后。

本研究提示，BPV還與患者的預(yù)后相關(guān)。腦梗死急性期，大腦的自我調(diào)節(jié)功能受損，缺血半暗帶的血流灌注取決于動脈血壓的變化，BPV的增大將會導(dǎo)致灌注不足或過度。腦灌注壓過低導(dǎo)致腦梗死面積擴(kuò)大，腦灌注壓過高導(dǎo)致腦水腫加重，甚至腦梗死出血轉(zhuǎn)化[6]。Wang等[19]研究表明，急性缺血性腦卒中7 d內(nèi)的BPV與患者3個月后預(yù)后顯著相關(guān)。Lau等[20]研究顯示，收縮壓變異性增大是影響無心房顫動缺血性腦卒中預(yù)后的獨(dú)立危險因素，其機(jī)制可能與動脈粥樣硬化負(fù)荷高及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)收縮壓變異性指標(biāo)中24hSSD、dSSD、24hSBPcv、dSBPcv與腦梗死3個月后預(yù)后相關(guān)。但也有學(xué)者提出，BPV與患者的臨床預(yù)后無明顯相關(guān)性[21]，可能與該研究終點時間較短有關(guān)。

總之，急性腦梗死患者BPV與預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，尤其是收縮壓變異性的升高提示預(yù)后不良，因此應(yīng)重視腦梗死急性期患者血壓監(jiān)測和管理，采取有效干預(yù)措施，從而更好地評估患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Zhou M，Wang H，Zeng X，et al. Mortality，morbidity，and risk factors in China and its provinces，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 [J]. Lancet，2019，394（10204）：1145-1158.

[2] ?Dickie DA，Aribisala B，Mair G，et al. Blood pressure variability and leukoaraiosis in acute ischemic stroke [J]. Int J Stroke，2018，13（5）：473-480.

[3] ?Martins AI，Sargento-Freitas J，Jesus-Ribeiro J，et al. Blood pressure variability in acute ischemic stroke：the role of early recanalization [J]. Eur Neurol，2018，80（1/2）：63-67.

[4] ?Kim BJ，Kwon SU，Wsjsbrot D，et al. Relationship of inter-individual blood pressure variability and the risk for recurrent stroke [J]. J Am Heart Assoc，2018，7（24）：1-10.

[5] ?Buratti L，Cagnetti C，Balucani C，et al. Blood pressure variability and stroke outcome in patients with internal carotid artery occlusion [J]. J Neurol Sci，2014，339（1/2）：164-168.

[6] ?Manning LS，Rothwell PM，Potter JF，et al. Prognostic significance of short-term blood pressure variability in acute stroke：systematic review [J]. Stroke，2015，46（9）：2482-2490.

[7] ?姜進(jìn)，李定安，于奇晉，等.高血壓患者血壓變異性與缺血性腦卒中的相關(guān)性研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（9）：45-46.

[8] ?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[9] ?Boers AMM，Jansen IGH，Beenen LFM，et al. Association of follow-up infarct volume with functional outcome in acute ischemic stroke：a pooled analysis of seven randomized trials [J]. J Neurointerv Surg，2018，10（12）：1137-1142.

[10] ?Song B，Chen X，Tang D，et al. External validation of START nomogram to predict 3-month unfavorable outcome in Chinese acute stroke patients [J]. J stroke Cerebrovasc Dis，2019，28（6）：1618-1622.

[11] ?Kocaturk O，Besli F，Gungoren F，et al. The relationship among neutrophil to lymphocyte ratio， stroke territory，and 3-month mortality in patients with acute ischemic stroke [J]. Neurol Sci，2019，40（1）：139-146.

[12] ?任曉宇，史典，張德生，等.金昌隊列人群代謝性疾病與腦卒中發(fā)病關(guān)系前瞻性研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2019，40（5）：521-525.

[13] ?王靜悅，張江，彭延波.研究不同腦梗死分型對進(jìn)展型缺血性腦卒中的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（9）：1462-1466.

[14] ?De Havenon A，Bennett A，Stoddard GJ，et al. Increased blood pressure variability is associated with worse neurologic outcome in acute anterior circulation ischemic stroke [J]. Stroke Res Treat，2016，2016：1-8.

[15] ?陳衛(wèi)紅，黃一寧，劉冉，等.隨診間血壓變異性對腦卒中復(fù)發(fā)的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（10）：1065-1068.

[16] ?李亞健，邵勇，張維，等.高血壓缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動脈狹窄與血壓變異性的相關(guān)性[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2014，20（3）：185-188.

[17] ?程玲，管維平，畢建忠，等.中國男性老老年高血壓患者24h動態(tài)血壓與腦小血管疾病的關(guān)系[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18（8）：848-851.

[18] ?Kario K，Shsmada K，Pickering TG. Abnormal nocturnal blood pressure falls in elderly hypertension：clinical significance and determinants [J]. J Cardiovasc Pharmacol，2003，41（Suppl 1）：S61-S66.

[19] ?Wang Y，Wang J，Meng P，et al. Mid-term blood pressure variability is associated with clinical outcome after ischemic stroke [J]. Am J Hypertens，2017，30（10）：968-977.

[20] ?Lau KK，Wong YK，Teo KC，et al. Long-term prognostic implications of visit-to-visit blood pressure variability in patients with ischemic stroke [J]. Am J Hypertens，2014， 27（12）：1486-1494.

[21] Tziomalos K，Giampatzis V，Bouziana SD，et al. No association observed between blood pressure variability during the acute phase of ischemic stroke and in-hospital outcomes [J]. Am J Hypertens，2016，29（7）：841-846.

（收稿日期：2019-10-28 ?本文編輯：李亞聰）