林媛媛 鄒欣妤 黃雪梅 韋海濤

[摘要] 目的 探討血清可溶性PD-1（sPD-1）水平與2型糖尿?。═2DM）患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系。 方法 選擇2016年10月～2019年3月廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院收治的T2DM患者100例，按照是否存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，將其分為斑塊組（54例）和無(wú)斑塊組（46例）。比較兩組患者一般資料、生化指標(biāo)以及血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分，多因素分析采用logistic回歸分析。 結(jié)果 斑塊組收縮壓水平和吸煙、飲酒人數(shù)占比高于無(wú)斑塊組（P < 0.05）。斑塊組C反應(yīng)蛋白、三酰甘油水平高于無(wú)斑塊組（P < 0.05）。斑塊組血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分高于無(wú)斑塊組（P < 0.05），且血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分呈正相關(guān)（r = 0.384，P = 0.023）。多因素logistic回歸分析顯示吸煙、飲酒、C反應(yīng)蛋白、sPD-1均是T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。ROC曲線顯示sPD-1臨界值為1.41 ng/mL，曲線下面積為0.824，敏感度為81.24%，特異性為78.79%（95%CI：0.669～0.979，P = 0.027）。 結(jié)論 血清sPD-1水平升高均可能增加T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)血清sPD-1水平可以用于診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊;可溶性PD-1;頸動(dòng)脈Crouse積分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（b）-0053-04

Relationship between serum soluble PD-1 level and carotid atherosclerotic plaque in type 2 diabetes mellitus patients

LIN Yuanyuan ? ZOU Xinyu ? HUANG Xuemei ? WEI Haitao

Department of Endocrinology， the First People′s Hospital of Nanning， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning， ? 530021， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between serum soluble PD-1 （sPD-1） level and carotid atherosclerotic plaque in type 2 diabetes mellitus （T2DM） patients. Methods From October 2016 to March 2019，100 cases with T2DM patients who admitted to the First People′s Hospital of Nanning of Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected. According to the presence or absence of carotid atherosclerotic plaque， they were divided into plaque group （54 cases） and non-plaque group （46 cases）. General information， biochemical index and the serum sPD-1 level and carotid Crouse integral of two groups were compared. Logistic regression analysis was used for multivariate analysis. Results The systolic blood pressure level and the proportion of smoking and drinking in plaque group were higher than those in non-plaque group （P < 0.05）. The C-reactive protein， triacylglycerol levels in plaque group were higher than those in non-plaque group （P < 0.05）. Serum sPD-1 levels and carotid Crouse integral in plaque group were higher than those in non-plaque group （P < 0.05）， and serum sPD-1 level was positively correlated with carotid Crouse integral （r = 0.384， P = 0.023）. Logistic regression analysis showed that smoking， drinking， C-reactive protein and sPD-1 level were independent risk factors for carotid atherosclerotic plaque formation in T2DM patients （P < 0.05）. ROC curve analysis showed that the critical value of sPD-1 was 1.41 ng/mL， the area under the curve was 0.824， the sensitivity was 81.24%， the specificity was 78.79% （95%CI：0.669-0.979，P = 0.027）. Conclusion Serum sPD-1 level may all increase the risk of carotid atherosclerotic plaque formation in T2DM patients. Monitoring serum sPD-1 level can be used to diagnose carotid atherosclerotic plaque.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Carotid atherosclerotic plaque; Soluble PD-1; Carotid Crouse integral

糖尿病是臨床最為常見(jiàn)的一種基礎(chǔ)疾病，是指因遺傳以及環(huán)境因素共同作用引發(fā)的主要表現(xiàn)特征為糖代謝紊亂的一組臨床綜合征[1]。糖尿病的發(fā)病率正呈逐年升高趨勢(shì)，其中2型糖尿?。═2DM）在所有糖尿病患者中占比可達(dá)80%～90%[2]。導(dǎo)致T2DM患者重要并發(fā)癥以及死亡的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，尤其是大血管動(dòng)脈粥樣硬化改變可累及循環(huán)的各個(gè)動(dòng)脈，包括主動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等，臨床上動(dòng)脈粥樣硬化缺乏典型的癥狀或體征[3]。關(guān)于T2DM血管并發(fā)癥的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中炎性反應(yīng)可能發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，活化的T淋巴細(xì)胞貫穿動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的所有階段[4]。PD-1是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種新型共刺激分子，其與配體PD-L結(jié)合后可能抑制T細(xì)胞的效應(yīng)，在T細(xì)胞的激活以及免疫應(yīng)答過(guò)程中，可溶性PD-1（sPD-1）可能通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1負(fù)性信號(hào)通路的方式參與其中，并進(jìn)一步介導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程[5]。本文研究T2DM患者血清sPD-1水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2019年3月廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的T2DM患者100例。其中男68例，女32例;年齡（59.44±10.85）歲;體重指數(shù)（BMI）（25.47±3.39）kg/m2;病程（11.23±1.38）年;吸煙31例;飲酒36例。按照頸動(dòng)脈血管內(nèi)-中膜厚度（IMT）進(jìn)行分組，將其分為斑塊組54例，無(wú)斑塊組46例。所有患者均已知情同意，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)糖尿病防治指南[6]制訂的T2DM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②空腹血糖水平為4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖水平為4.4～8.8 mmol/L;③可正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性糖尿病以及1型糖尿病者;②伴有糖尿病急性并發(fā)癥者;③存在心、肝、肺等重要臟器病變者;④合并血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫性疾病及惡性腫瘤疾病者;⑤妊娠期或哺乳期者;⑥存在精神疾病者;⑦正在參與其他研究者。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 ?采用Vivid7彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE公司），以頻率7.5～12.0 MHz的探頭進(jìn)行檢查。所有患者均仰臥，頸部置于低枕上，頭部微向后仰，使頸部充分暴露。在進(jìn)行一側(cè)頸部血管如頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈的檢查時(shí)，告知患者頭偏向?qū)?cè)。對(duì)頸動(dòng)脈IMT進(jìn)行測(cè)量，并將IMT≥1.0 mm記為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[7]。

1.2.2 一般資料調(diào)查 ?采用我院自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)受試者的一般資料（包括年齡、性別、BMI、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、記錄。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) ?所有患者清晨空腹，采集靜脈血10 mL，將其分為兩管，其中一管進(jìn)行生化指標(biāo)水平檢測(cè)，另一管則于3000 r/min離心10 min，離心半徑為12 cm，采集上層血清置于EP管內(nèi)，保存于-80℃冰箱中備用，測(cè)定血清sPD-1水平。采用日立7180型自動(dòng)生化分析儀（南京新惠通生物科技有限公司）檢測(cè)三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）水平;免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB）水平;高壓液相離子交換層析法檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sPD-1水平，儀器使用貝克曼ACCESS全自動(dòng)微粒子免疫化學(xué)發(fā)光分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組一般資料，生化指標(biāo)水平，血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分。頸動(dòng)脈中各獨(dú)立斑塊的厚度相加之后的數(shù)值記為Crouse積分，分值越高代表患者的頸動(dòng)脈斑塊癥狀越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分的相關(guān)性應(yīng)用Pearson分析法進(jìn)行分析;logistic回歸分析T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的影響因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、BMI、舒張壓、糖尿病病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;斑塊組收縮壓水平以及吸煙、飲酒人數(shù)占比高于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組生化指標(biāo)比較

斑塊組CRP、TG水平高于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分比較

斑塊組血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分高于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 Pearson相關(guān)分析結(jié)果

血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分呈正相關(guān)（r = 0.384，P = 0.023）。

2.5 logistic回歸分析結(jié)果

吸煙、飲酒、CRP、sPD-1水平均為T(mén)2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 ROC曲線結(jié)果

sPD-1臨界值為1.41 ng/mL，曲線下面積為0.824，敏感度為81.24%，特異性為78.79%（95%CI：0.669～0.979，P = 0.027）。見(jiàn)圖1。

3 討論

T2DM是我國(guó)最為常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，主要特點(diǎn)在于胰島素抵抗以及高胰島素血癥，患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)下易增加全身血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是血栓形成、發(fā)生的基礎(chǔ)，繼而促進(jìn)心血管并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全[11-13]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊每增加0.1 mm，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程可能與局部或全身炎性反應(yīng)有關(guān)，活化的T淋巴細(xì)胞存在于動(dòng)脈粥樣硬化的各個(gè)階段。其中共刺激分子主要存在于T細(xì)胞、B細(xì)胞和APC細(xì)胞表面，并在T細(xì)胞、B細(xì)胞的活化及機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程中起著調(diào)節(jié)作用。

本研究結(jié)果顯示，斑塊組收縮壓水平、吸煙、飲酒人數(shù)占比高于無(wú)斑塊組（P < 0.05），提示收縮壓水平、吸煙、飲酒均可能參與了頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。有報(bào)道顯示[18]，年齡越大，T2DM患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果卻顯示年齡與T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊無(wú)明顯相關(guān)性。原因可能和樣本量較少有關(guān)。斑塊組CRP水平高于無(wú)斑塊組，這與既往研究高度一致[19]，提示炎性反應(yīng)可能在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的過(guò)程中起著重要作用。CRP屬于臨床上應(yīng)用較為廣泛的炎性反應(yīng)敏感指標(biāo)，其表達(dá)水平可有效反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，炎性反應(yīng)可通過(guò)釋放多種炎癥介質(zhì)，對(duì)機(jī)體的免疫功能進(jìn)行抑制，進(jìn)而減少淋巴細(xì)胞數(shù)量，最終促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[20]。

本研究結(jié)果顯示，斑塊組血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分高于無(wú)斑塊組，且血清sPD-1水平和頸動(dòng)脈Crouse積分呈正相關(guān)（r = 0.384，P = 0.023）。提示sPD-1可能在T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。sPD-1可通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1負(fù)性信號(hào)通路，減弱PD-1通路的負(fù)性調(diào)控效用，促使頸動(dòng)脈斑塊形成時(shí)負(fù)性共刺激信號(hào)和正性共刺激信號(hào)的失衡，導(dǎo)致T細(xì)胞過(guò)度激活及促炎因子的增多，最終引起炎癥的進(jìn)展以及斑塊不穩(wěn)定[21-22]。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、CRP、sPD-1均是T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示上述因素均可能與T2DM患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成密切相關(guān)。ROC曲線結(jié)果也再次證實(shí)了對(duì)其及時(shí)監(jiān)測(cè)可能有助于更好地診斷患者的臨床疾病情況。

綜上所述，sPD-1水平在發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的T2DM患者血清中表達(dá)顯著升高，其可能參與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成過(guò)程，可能通過(guò)檢測(cè)血清sPD-1水平診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?劉國(guó)榮，高素玲，張江，等.老年高血壓缺血性腦卒中合并2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（6）：607-610.

[2] ?季翔，張霞.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)2型糖尿病患者心臟功能的研究進(jìn)展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，21（10）：772-775.

[3] ?湯廣鋒，徐雯，李昉，等.2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，23（11）：1506-1508.

[4] ?Wang Y，Pang N，Wang X，et al. Percentages of PD-1+CD4+T cells and PD-L1+DCs are increased and sPD-1 level is elevated in patients with immune thrombocytopenia [J]. Hum Vaccin Immunother，2018，14（4）：832-838.

[5] ?Kruger S，Legenstein ML，R？觟sgen V，et al. Serum levels of soluble programmed death protein 1（sPD-1）and soluble programmed death ligand 1（sPD-L1）in advanced pancreatic cancer [J]. Oncoimmunology，2017，6（5）：e1310358.

[6] ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[7] ?韓超，周夢(mèng)，楊嘉琦，等.絕經(jīng)激素治療對(duì)絕經(jīng)早期女性頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（14）：2160-2161.

[8] ?劉昌盛，司慶盈，王霞，等.2型糖尿病合并急性腦梗死患者血清sCD40L與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，48（3）：27-29.

[9] ?周立平，于志堅(jiān).聯(lián)合檢測(cè)糖代謝及胰島功能各指標(biāo)在新診斷2型糖尿病患者診療中的價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（11）：133-135，139.

[10] ?袁雪紅，黃曉新，賈頤，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲組織特征對(duì)2型糖尿病患者心腦血管事件預(yù)測(cè)的意義[J].國(guó)際腦血管病雜志，2018，26（7）：533-537.

[11] ?黃娜娜，陳述林.2型糖尿病患者不同部位斑塊發(fā)生情況及影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（24）：81-84.

[12] ?曲歌樂(lè)，錢(qián)玉英，周英智，等.2型糖尿病患者血清同型半胱氨酸與凝血指標(biāo)致動(dòng)脈粥樣硬化的作用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，48（1）：34-39.

[13] ?楊平，廖萍，伍文娟，等.血清同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白與2型糖尿病伴腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（5）：126-129，141.

[14] ?譚安雋，李天榮，李紅，等.老年2型糖尿病、糖耐量減低患者CRP、TNF-α與頸動(dòng)脈粥樣硬化及胰島素抵抗的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，24（14）：3878-3880.

[15] ?王彩琴，應(yīng)鳴翹，薛群，等.可誘導(dǎo)共刺激分子與程序性死亡-1在重癥肌無(wú)力患者外周血表達(dá)的研究[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（2）：105-110.

[16] ?李媛媛，李天藝，焦文君，等.老年2型糖尿病患者骨鈣素水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究[J].中國(guó)糖尿病雜志，2015，23（10）：885-887.

[17] ?Bian B，F(xiàn)anale D，Dusetti N，et al. Prognostic significance of circulating PD-1，PD-L1，pan-BTN3As，BTN3A1 and BTLA in patients with pancreatic adenocarcinoma [J]. Oncoimmunology，2019，8（4）：e1561120.

[18] ?孫鈞，鄭繼偉，賈凡，等.2型糖尿病患者血清IL-10水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，39（5）：538-551.

[19] ?劉曉潔，梅濤，麻紅艷，等.單純2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及其穩(wěn)定性影響因素分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，44（2）：350-355.

[20] ?于婷婷，黃娜娜，蘇嬌，等.2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與骨密度的相關(guān)性分析[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2019，27（1）：45-50.

[21] ?Chen，付蘇.PD-L1通過(guò)PD-1受體抑制傷害性感受神經(jīng)元活動(dòng)并減輕急慢性疼痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2017， 23（7）：506.

[22] ?陳棲棲，田娟，張晶，等.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清IL-37和可溶性PD-1分子的表達(dá)水平及臨床意義[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志，2017，33（3）：422-425.

（收稿日期：2019-10-29 ?本文編輯：劉明玉）