楊泉 陳敬君 鮑曉

[摘要]目的 探討針灸結(jié)合低頻重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療腦梗死運動性失語的臨床效果。方法 選取2018年1月～2019年6月我院收治的40例腦梗死運動性失語患者作為研究對象（病程2～24周），采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。兩組均接受常規(guī)西藥治療和言語訓練，對照組患者在此基礎(chǔ)上實施針灸治療，并進行假rTMS治療，觀察組患者在針灸的基礎(chǔ)上進行低頻rTMS治療。比較兩組患者治療前后失語指數(shù)、言語功能及中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表（CRRCAE）評分。結(jié)果 治療后，觀察組患者的失語指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者治療后的自發(fā)言語、復述、命名評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后的聽理解評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，觀察組患者的CRRCAE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 對腦梗死運動性失語患者實施針灸結(jié)合低頻rTMS可有效提高失語指數(shù)評分，改善失語癥狀，可在臨床進行大力推廣。

[關(guān)鍵詞]腦梗死運動性失語;言語訓練;針灸;低頻重復經(jīng)顱磁刺激

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of acupuncture combined with low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） in the treatment of motor aphasia of cerebral infarction. Methods A total of 40 patients with motor aphasia of cerebral infarction admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as the study subjects （course of disease 2 to 24 weeks）. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， 20 cases in each group. Both groups received routine Western medicine treatment and speech training， while the control group received acupuncture and moxibustion treatment on this basis and pseudo-low frequency rTMS. The patients in the observation group were treated with low frequency rTMS on the basis of the acupuncture and moxibustion. The scores of aphasia index， speech function and China Rehabilitation Research Center aphasia examination （CRRCAE） before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment， the aphasia index score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The self-speech， retelling and naming scores of the observation group after treatment were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in listening comprehension score between the two groups after treatment （P>0.05）. After treatment， the CRRCAE score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Acupuncture and moxibustion combined with low frequency rTMS can effectively increase the aphasia index score and improve the symptoms of aphasia in cerebral infarction patients with motor aphasia， which can be promoted in the clinic.

[Key words] Cerebral infarction motor aphasia; Speech training; Acupuncture and moxibustion; Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation

腦梗死作為一種臨床常見的腦血管疾病，致殘率和死亡率都較高，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。運動性失語是腦梗死常見的并發(fā)癥，臨床上，主要采用語言康復訓練的方法治療腦梗死運動性失語，但由于該方法實施過程中患者需進行大量重復動作，且治療周期長，費用昂貴，患者接受性差。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種近幾年流行的用于失語癥康復治療的新型手段，該方法能夠通過對局部大腦或相關(guān)區(qū)域的刺激實現(xiàn)對神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，促進相關(guān)大腦區(qū)域功能的恢復[1-2]。針灸在近些年也被普遍用于治療失語癥，這一療法對運動性失語患者局部神經(jīng)功能可起到良好改善作用[3-4]。因此對腦梗死運動性失語患者進行及時有效的經(jīng)顱磁刺激治療和針灸治療十分必要。本研究選取我院收治的40例腦梗死運動性失語患者作為研究對象，旨在探討針灸結(jié)合低頻rTMS治療腦梗死運動性失語的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年6月我院收治的40例腦梗死運動性失語患者作為研究對象（病程2～24周），采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。對照組中，男11例，女9例;年齡45～83歲，平均（66.43±2.25）歲。觀察組中，男10例，女10例;年齡43～85歲，平均（67.76±2.36）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)頭顱CT、磁共振等相關(guān)影像學檢查確診為左半球腦梗死，單側(cè)，失語指數(shù)評分<93.8分，責任病灶位于左側(cè)Broca區(qū)，確診為運動性失語;②為首次發(fā)病;③發(fā)病前言語功能正常;④發(fā)病前右利手;⑤患者家屬對本研究內(nèi)容、目的等知情，并已簽署同意書。

排除標準：①患嚴重原發(fā)性高血壓、糖尿病或心臟疾病者;②嚴重精神障礙、意識障礙或認知障礙者;③合并嚴重感覺、運動器官損害所致言語、閱讀、書寫能力障礙者;④體內(nèi)留有金屬物或植入電子裝置者;⑤存在出血傾向或顱內(nèi)出血者;⑥入組前給予可影響言語功能的治療方法。

1.3方法

兩組均接受常規(guī)腦梗死西藥治療和言語訓練。采取一對一方式，用圖片與實物相結(jié)合的方法對患者進行視聽、語音、復述、口語表達等訓練，并附加發(fā)音訓練、口腔操、呼吸訓練、視知覺、閱讀、聽、說等方面的訓練，每天訓練1次，每周5次，連續(xù)訓練3周。

觀察組患者在以上基礎(chǔ)上實施針灸及低頻rTMS治療。針灸治療：對患者病灶側(cè)（左）言語區(qū)進行針刺治療，主穴取頭針的語言二區(qū)、語言三區(qū)，平刺進針1～1.5寸后，快速捻轉(zhuǎn)（200次/min）3～5 min，留針20 min;體穴取風府、風池、啞門、廉泉，留針20 min。每天1次，每周5次，連續(xù)治療3周。低頻rTMS治療：選用依瑞德YRD CCY-1型經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），使用8字型線圈，將右側(cè)大腦半球Broca區(qū)對應(yīng)的頭皮區(qū)域作為主刺激區(qū)，放置好線圈，將頻率設(shè)置為1 Hz，強度設(shè)置為健側(cè)肢體運動閥值的80%，每個序列10次脈沖，每個序列刺激時間10 s，序列間隔時間為2 s。重復次數(shù)：100次;總刺激個數(shù)：1000個。每次刺激20 min，每天1次，每周5次，連續(xù)治療3周。

對照組在與觀察組同樣針灸治療的基礎(chǔ)上進行假低頻rTMS治療，于患者右側(cè)大腦半球Broca區(qū)對應(yīng)的頭皮區(qū)域放置經(jīng)顱磁刺激儀的線圈，采用與觀察組相同的模式進行空的rTMS假刺激治療，同樣20 min/次，每天1次，每周5次，連續(xù)治療3周。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前后失語指數(shù)、言語功能評分，并評價患者治療前、治療結(jié)束時及治療結(jié)束后3個月時的康復情況。患者失語指數(shù)評分情況的評定工具選用西方失語癥成套測驗（Western aphasia battery，WAB）評定表，分值范圍0～100分，評分所得分值<93.8分即判定為失語癥[5]?；颊哐哉Z功能的評價則從聽理解、命名、復述、自發(fā)言語4方面進行，分值越高言語功能越好。其中聽理解檢查包含是非題、聽詞辨認、相繼指令3項內(nèi)容;命名檢查包含物體命名、自發(fā)命名、流暢度、完成句子和反應(yīng)命名4項內(nèi)容;復述檢查為讓患者復述各項內(nèi)容，每項可重復1次;自發(fā)言語包含信息量檢查、流暢度、語法能力和錯語檢查2項內(nèi)容。采用中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表（China Rehabilitation Research Center aphasia examination，CRRCAE）對兩組患者治療前、治療結(jié)束時及治療結(jié)束后3個月時的康復效果進行評估，CRRCAE共包括9個維度，30個條目，最高分值90分，CRRCAE所得分值與康復效果成正相關(guān)關(guān)系[6]。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后失語指數(shù)評分的比較

治療前，兩組患者的失語指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，對照組患者的失語指數(shù)評分高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的失語指數(shù)評分高于本組治療前且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后言語功能評分的比較

治療前，兩組患者的自發(fā)言語、聽理解、復述、命名評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的自發(fā)言語、復述、命名評分均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，兩組患者的聽理解評分分別與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的自發(fā)言語、復述、命名評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，兩組患者的聽理解評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后CRRCAE評分的比較

治療前，兩組患者的CRRCAE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療結(jié)束時、治療結(jié)束后3個月時，兩組患者的CRRCAE評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療結(jié)束時、治療結(jié)束后3個月時的CRRCAE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腦梗死是一種常見的腦血管疾病，一般常見于中老年人群，主要是由于腦血管發(fā)生梗塞或者栓塞后引起了缺血缺氧癥狀[7]。根據(jù)研究顯示，在所有的腦卒中患者中，患失語癥者占21%～38%，而經(jīng)治療語言功能完全恢復的失語癥者僅占所有失語癥的20%左右[8]，由此可見早期治療腦梗死運動性失語對患者語言功能的恢復至關(guān)重要。

失語癥是由于腦部病變引起的語言功能喪失或障礙的疾病，通常患者的聽理解、形成和表達語言能力出現(xiàn)受損。正常人的語言中樞位于優(yōu)勢半球，優(yōu)勢半球（左側(cè)）損傷后，失語癥的恢復主要依靠優(yōu)勢半球未受損的語言區(qū)和非優(yōu)勢半球（右側(cè)）鏡象區(qū)語言功能網(wǎng)絡(luò)的重建，這建立在神經(jīng)可塑性的基礎(chǔ)之上，經(jīng)胼胝體抑制雙側(cè)大腦皮質(zhì)，使腦功能恢復平衡。腦部一旦發(fā)生缺血后，腦梗死運動性失語患者的左側(cè)半球興奮性降低，對右側(cè)半球的抑制功能也會下降，從而右側(cè)半球的興奮性相對增加，兩側(cè)大腦之間失去了平衡。因此，治療腦梗死運動性失語的關(guān)鍵是抑制左側(cè)大腦的不良激活，或降低右側(cè)大腦半球Broca區(qū)的興奮性，逐漸重組言語功能網(wǎng)絡(luò)，協(xié)助雙側(cè)大腦半球的興奮性恢復到平衡狀態(tài)，從而緩解甚至治愈失語癥狀[9]。

有研究表明，右側(cè)半球能推進近期語言功能恢復進程，而涉及到未受損的語言區(qū)的功能重組能促進遠期語言恢復[10]。降低右側(cè)大腦皮質(zhì)語言區(qū)興奮性可促使患者語言功能恢復，低頻rTMS通過刺激右側(cè)鏡像區(qū)皮質(zhì)來起到抑制這種過度興奮的目的，有助于重組語言功能網(wǎng)絡(luò)。低頻rTMS正是作用于右側(cè)大腦半球Broca區(qū)，對鏡像區(qū)的過度興奮有抑制作用，對神經(jīng)突觸的功能有調(diào)節(jié)作用，對神經(jīng)突觸的再生有促進作用，同時能改善大腦皮層的腦血流，促進神經(jīng)細胞生長和功能恢復，促進腦梗死運動性失語的恢復[11]。

腦梗死屬中醫(yī)“中風”范疇，腦梗死后失語則屬“音痱”“啞風”“舌喑”等范疇。通過針刺與腦舌相關(guān)的穴位，可疏通諸經(jīng)氣血，促進語言功能的恢復。本研究中觀察組選取語言二區(qū)、三區(qū)給予頭針療法，頭針針刺語言功能區(qū)，可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，促進語言中樞功能恢復。體穴取風府、啞門、風池、廉泉，風府、啞門為督脈經(jīng)穴，“（風府）治頭中百病”（《千金方》），“舌急難言，刺風府主之”（《針灸甲乙經(jīng)》），“（啞門）主舌急不語，重舌”（《針灸大成》）;風池為足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，“治中風不語，牙關(guān)緊閉，湯水不能入口”（《類經(jīng)圖翼》）;廉泉為任脈腧穴，“舌下腫，難以言，舌縱涎出，廉泉主之”（《針灸甲乙經(jīng)》）。針刺廉泉具有消痰通舌絡(luò)的功效，可調(diào)節(jié)咽部經(jīng)氣，通利舌咽。啞門、廉泉與舍根、咽部較近，其解剖深層為舌下神經(jīng)分布區(qū)，針刺可使刺激傳導向舌根部，反射性興奮低級與高級語言中樞，有利于語言功能恢復[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的失語指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療后的自發(fā)言語、復述、命名評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療結(jié)束時、治療結(jié)束后3個月時的CRRCAE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示針灸與rTMS聯(lián)用治療腦梗死運動性失語在改善患者失語癥狀、促進言語功能恢復方面效果較優(yōu)。李芳如等[13]在同類研究中得出采用經(jīng)顱磁刺激、針灸聯(lián)合治療的觀察組患者治療后失語指數(shù)評分為（77.24±4.90）分，自發(fā)言語、復述、命名3方面言語功能指標評分分別為（10.51±2.21）、（9.51±1.20）、（9.24±1.05）分，均明顯高于對照組患者對應(yīng)的指標評分，與本研究結(jié)果相近，進一步提示針灸結(jié)合經(jīng)顱磁刺激治療對腦梗死運動性失語的有效性。采用針灸與rTMS聯(lián)用，既刺激病灶側(cè)，又改善了局部神經(jīng)功能和腦部血液循環(huán)，加之低頻rTMS刺激鏡像區(qū)，抑制過度興奮的神經(jīng)功能，平衡語言神經(jīng)功能區(qū)，改善自發(fā)語言，復述及命名等語言功能[14-15]，但兩組患者治療后的聽理解評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與腦梗死運動性失語癥患者的理解障礙較輕有關(guān)。

綜上所述，對腦梗死運動性失語患者實施針灸結(jié)合低頻rTMS可有效提高失語指數(shù)評分，改善失語癥狀，值得在臨床中推廣使用。但本研究僅限于本病的早期治療（病程為2～24周的患者）且病例較少、療程較短，故對遠期腦梗死運動性失語的療效尚有待于進一步觀察研究。

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（收稿日期：2019-09-02? 本文編輯：任秀蘭）