曹芳,林欽玉

[摘要] 目的 總結(jié)腹膜透析患者在接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)的護(hù)理體會(huì)。方法 方便選取2017年7月—2019年4月該院收治的63例在超聲多普勒引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療甲旁亢的腹膜透析患者作為研究對(duì)象，對(duì)所有患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，總結(jié)經(jīng)皮穿刺射頻消融后的護(hù)理措施。結(jié)果 所有選取的患者均成功完成經(jīng)皮穿刺射頻消融，并且穿刺后未見明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥。術(shù)后血清PTH濃度（640.57±535.14）ng/L比術(shù)前（1 637.65±906.76）ng/L有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.000，P<0.001），患者治療后的焦慮評(píng)分（47.36±4.13）分，較治療前（54.35±4.32）分有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.300，P<0.001），術(shù)后血清Ca（2.25±0.25）mmol/L優(yōu)于術(shù)前（2.51±0.38）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.740，P<0.001），術(shù)后血清P（1.70±0.38）mmol/L優(yōu)于術(shù)前（2.30±0.5）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.250，P<0.001）。術(shù)后5例患者聲音嘶啞，4例于1周內(nèi)自行恢復(fù)，1例患者1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，穿刺部位無出現(xiàn)滲血。 結(jié)論 腹膜透析伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)內(nèi)科治療無效后選擇在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療的患者，進(jìn)行合理、充分的穿刺術(shù)后護(hù)理，對(duì)射頻消融術(shù)的順利進(jìn)行、減少并發(fā)癥的發(fā)生極其重要。

[關(guān)鍵詞] 腹膜透析;射頻消融;甲旁亢;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）02（a）-0148-04

Application and Nursing Intervention of Percutaneous Radiofrequency Ablation for Hyperparathyroidism in Patients using Peritoneal Dialysis

CAO Fang， LIN Qin-yu

Department of Nephrology， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of peritoneal dialysis patients undergoing ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation for hyperthyroidism. Methods From July 2017 to April 2019， 63 cases of peritoneal dialysis patients with hyperthyroidism treated by ultrasound Doppler guided percutaneous radiofrequency ablation were selected as the research objects. Nursing intervention was given to all patients， and nursing measures after percutaneous radiofrequency ablation were summarized. Results All selected patients successfully completed percutaneous radiofrequency ablation， and no obvious adverse reactions and complications were seen after the puncture. The postoperative serum PTH concentration （640.57±535.14） ng/L was significantly lower than that before operation （1 637.65±906.76） ng/L， and the difference was statistically significant（t=8.000， P<0.001）. The patient's anxiety score after treatment（47.36±4.13）points， compared with before treatment（54.35±4.32） points， the difference was statistically significant（t=17.300， P<0.001）. Postoperative serum Ca （2.25±0.25）mmol/L was better than before surgery （2.51±0.38）mmol/L， the difference was statistically significant（t=3.740，P<0.001）， postoperative serum P （1.70±0.38）mmol/L was better than preoperative （2.30±0.5） mmol/L， the difference was Statistical significance （t=8.250， P<0.001）. Five patients had hoarseness， 4 patients recovered spontaneously within one week， and 1 patient recovered within 1 month without bleeding at the puncture site. Conclusion It is very important for peritoneal dialysis patients with hyperparathyroidism to choose reasonable and adequate nursing after percutaneous radiofrequency ablation under the guidance of ultrasound after medical treatment is ineffective. It is very important for radiofrequency ablation to proceed smoothly and reduce complications.

[Key words] Peritoneal dialysis; Radiofrequency ablation; Hyperparathyroidism; Nursing

腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）是治療終末期腎病的有效方法，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，現(xiàn)已被越來越多的患者作為首選治療方案。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），是尿毒癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在長期接受維持性腹膜透析或血液透析患者中多見，是由于長期的鈣磷代謝障礙所致，其可引起皮膚、骨骼及臟器等多系統(tǒng)病變，影響患者的生活質(zhì)量及生存率。在內(nèi)科治療控制效果不理想時(shí)手術(shù)治療一般視為最佳選擇。隨著超聲介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的射頻消融術(shù)逐漸應(yīng)用于治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，治療靶向性極強(qiáng)，能夠有效改善患者的 iPTH、鈣磷代謝及臨床癥狀，治療安全性良好。該研究方便選取2017年7月—2019年4月該院收治63例在超聲多普勒引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療甲旁亢的腹膜透析患者作為研究對(duì)象，對(duì)所有患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，總結(jié)經(jīng)皮穿刺射頻消融后的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取在該院超聲多普勒引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療甲旁亢的腹膜透析患者63例作為研究對(duì)象，其中男37例，女36例;平均年齡（49.39+10.92）歲，透析齡（35+8.73）。該研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 ?方法

所有患者均簽署射頻消融操作知情同意，射頻消融前所有患者均進(jìn)行頸部超聲檢查。射頻消融術(shù)后隨訪 1 個(gè)月，比較患者術(shù)后iPTH、血鈣及血磷的情況，并觀察兩組患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 ?焦慮量表

焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）由W.K.Zung于1971年編制。SAS 重測信度為 0.78，分半信度為 0.70。標(biāo)準(zhǔn)分為總分乘以 1.25，四舍五入保留整數(shù)位。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)差的分界值為50分，其中輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分以上。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究中所出現(xiàn)的所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn) ，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示， 采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

所有選取的患者均成功完成經(jīng)皮穿刺射頻消融，并且穿刺后未見明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥。術(shù)后血清PTH濃度（640.57+535.14）ng/L比術(shù)前（1 637.65+906.76）ng/L有明顯的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;患者焦慮情緒得到緩解;術(shù)后5例患者聲音嘶啞，4例于2日內(nèi)自行恢復(fù)，1例患者1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，1例患者出現(xiàn)低血鈣，經(jīng)補(bǔ)鈣后無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者穿刺部位無出現(xiàn)滲血，見表1。

表1 ? ?患者射頻消融術(shù)前后比較（x±s）

3 ?討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，參與透析患者的骨骼代謝、心血管鈣化，對(duì)透析患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，致其死亡率增加。其中影響維持性腹膜透析患者鈣、磷、甲狀旁腺激素代謝的因素諸多，包括飲食、磷結(jié)合劑的應(yīng)用、殘余腎功能、透析液的鈣離子濃度、腹膜的轉(zhuǎn)運(yùn)特性等。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺 SHPT 的消融治療是一種新興技術(shù)，微創(chuàng)、治療靶向性強(qiáng)、消融時(shí)間較短、患者痛苦小、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療。在使用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺 SHPT 的射頻消融治療應(yīng)注意配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，護(hù)理干預(yù)能更好的控制患者鈣磷指標(biāo)，減少鈣磷代謝紊亂的發(fā)生，提高患者依從性和生存質(zhì)量。

3.1 ?心理護(hù)理

首先責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者入院時(shí)填寫的焦慮量表了解其心理狀態(tài)，評(píng)估心理變化，射頻消融術(shù)前研究對(duì)象的心理焦慮評(píng)分為（54.35±4.32）分，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者解釋經(jīng)皮射頻消融屬于微創(chuàng)技術(shù)，超聲引導(dǎo)精確定位，疼痛小，安全性和有效性有保障，術(shù)后不影響美觀[5，13]。同時(shí)耐心解答患者及家屬提出的疑問，也可以安排患者與病房內(nèi)已經(jīng)治療過的患者進(jìn)行交流，幫助其打消顧慮，積極配合治療與護(hù)理。該研究顯示，經(jīng)過心理護(hù)理，患者治療后的焦慮評(píng)分（47.36±4.13）分，焦慮情緒較治療前有所改善（P<0.001），說明心理護(hù)理措施的有效性。

3.2 ?飲食指導(dǎo)

該科室內(nèi)有考取國家勞動(dòng)部頒發(fā)的公共營養(yǎng)師合格證副主任護(hù)師一名及在醫(yī)院營養(yǎng)門診隨營養(yǎng)科主任醫(yī)師出門診多次具有豐富經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師1名，對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)健康教育，同時(shí)在患者出院后進(jìn)行微管理，繼續(xù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)，多用QQ，微信公眾號(hào)等通訊工具進(jìn)行溝通指導(dǎo)，上傳相關(guān)知識(shí)，提高依從性。

3.2.1 ?飲食原則 ?遵循優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素，易消化合理的飲食原則，優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50%以上，多選瘦肉、蛋、魚等動(dòng)物性蛋白質(zhì)。

3.2.2 ?低磷飲食 ?為防止血磷升高，應(yīng)食用含磷低的食物，每日磷攝入量控制于 800～1 000 mg以內(nèi)，避免使用黃豆、動(dòng)物內(nèi)臟、干果等，將含磷的食物成分表發(fā)給患者，供其飲食參考，營養(yǎng)?？谱o(hù)士開展一次健康教育講座，推薦每日的合理膳食結(jié)構(gòu)。高蛋白飲食是腹膜透析患者磷的主要來源，食物中 1 g 蛋白的攝入伴隨 15 mg 磷的攝入，限磷飲食關(guān)鍵在于合理的優(yōu)質(zhì)低蛋白攝入。營養(yǎng)?？谱o(hù)士依據(jù)血液生化檢查報(bào)告對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，透析患者總體的營養(yǎng)狀態(tài)是低于正常人群的營養(yǎng)狀態(tài)的，需同時(shí)患者定期監(jiān)測白蛋白水平，以避免造成營養(yǎng)不良。射頻消融治療后一個(gè)月內(nèi)，復(fù)查患者的血鈣、血磷較治療前水平比較有顯著性差異（P<0.001）。

3.2.3 ?經(jīng)皮射頻消融穿刺術(shù)后當(dāng)日飲食指導(dǎo) ?患者6 h后可以進(jìn)食冷流質(zhì)及飲用冷開水，24 h后可正常飲食，同時(shí)保持頸部穿刺點(diǎn)的清潔干燥。

3.3 ?病情觀察

3.3.1 ?術(shù)前觀察 ?術(shù)前清晨對(duì)所有患者正確采集上肢靜脈血，測定其血清 iPTH、血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、血磷以及血 Ca 水平等，期間對(duì)其進(jìn)行甲狀旁腺超聲檢查，配合醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 ?術(shù)后監(jiān)測血清PTH的值，血清PTH是甲狀旁腺治療效果的特異性和敏感性監(jiān)測指標(biāo)，該研究中，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者PTH的血清甲狀旁腺激素及血清P水平明顯降低，術(shù)后血清PTH濃度（640.57+535.14）ng/L比術(shù)前（1637.65+906.76）ng/L有明顯的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），血清P水平由治療前（2.30±0.50）mmol/L到（1.70±0.38）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）這和葉華茂等[4]的報(bào)道一致，葉華茂等的研究指出治療前PTH濃度（2 059.3±541.3）ng/L到治療后1個(gè)月（361.2±124.6）ng/L，P治療前（2.35±0.31）mmol/L到治療后1個(gè)月（1.64±0.35）mmol/L與術(shù)前比較P<0.05。研究指出射頻消融術(shù)可有效降低患者血清甲狀旁腺激素水平，治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的近期療效是肯定的。

3.3.3 ?并發(fā)癥觀察 ?患者穿刺返回病房后臥床休息，予以24 h心電監(jiān)測，觀察穿刺頸部有無出血、 感染等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并進(jìn)行處理。①防止術(shù)后出現(xiàn)低鈣危象：該研究中出現(xiàn)1例穿刺后低血鈣，發(fā)生率約2%，與董俊杰等[7]研究中低鈣發(fā)生率5%相似，射頻消融術(shù)后低血鈣還是存在發(fā)生率的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者低血鈣癥狀，如：精神差，嗜睡，心率增快，出現(xiàn)低鈣手足抽搐，心電圖顯示低鈣性心律失常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣等處理后恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。腹膜透析患者依賴對(duì)流與彌散被動(dòng)對(duì)鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，鈣流速取決于患者血清鈣水平、透析液鈣濃度及超濾。因此，腹膜透析患者術(shù)后密切監(jiān)測血鈣水平，按需補(bǔ)鈣，在穿刺術(shù)后返回病房分別于4 h、12 h抽取血鈣檢查。②觀察聲音嘶啞; 射頻消融時(shí)會(huì)發(fā)生喉返神經(jīng)炎損傷，該研究中 5例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，其中4例患者術(shù)后1周不治自愈，1 例患者約 1個(gè)月后逐漸恢復(fù)，分析原因?yàn)榭赡転榇┐虝r(shí)建立甲狀旁腺隔離帶的隔離液對(duì)喉返神經(jīng)壓迫或短暫性麻痹作用引起。③觀察頸部血腫：詢問患者頸部膠布固定的舒適感，告知患者避免頸部大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)頸部緊縮、煩躁不安，呼吸費(fèi)力、進(jìn)食或飲水后發(fā)生嗆咳現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.4 ?藥物指導(dǎo)

射頻消融前腹膜透析患者需停用拜阿司匹林、氯吡格雷等活血抗凝藥物一周以上。指導(dǎo)患者正確服用磷結(jié)合劑方法，不同的降磷藥品有不同的服用方法，如碳酸鑭咀嚼片需咬碎服用，碳酸司維拉姆需整片吞服，嚴(yán)格遵照醫(yī)生處方的量咬碎或磨粉與飯菜一起吃，以使藥物能立即有效的防止食物中的磷自腸胃道吸收。同時(shí)使用磷結(jié)合劑易導(dǎo)致便秘，如有患者主訴有便秘，可依醫(yī)生處方服用適量軟便劑來改善。

綜上所述，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）接受長期腹膜透析治療的患者，隨著透析時(shí)間的延長，部分患者SHPT經(jīng)藥物控制效果差，這類患者需要行外科手術(shù)切除，腹膜透析伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)內(nèi)科治療無效后選擇在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療，進(jìn)行合理、充分的護(hù)理干預(yù)，對(duì)射頻消融術(shù)的順利進(jìn)行、減少并發(fā)癥的發(fā)生非常重要，護(hù)理干預(yù)能更好的減少鈣磷代謝紊亂的發(fā)生，提高患者依從性和生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-11-04）