王國瑜，汪洋，石華，郭忠偉，蘭希發(fā)

腦白質(zhì)疏松（LA）是腦小血管病影像學(xué)表現(xiàn)之一，隨著近年醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的普及和應(yīng)用，LA檢出率逐年升高，而健康老年人尤其是腦梗死患者LA與腦小血管病密切相關(guān)［1］。研究表明，LA是腦卒中患者不良預(yù)后的獨立影響因素［2］，且LA伴有認(rèn)知功能損傷患者癡呆發(fā)生風(fēng)險較大［3］。認(rèn)知功能損傷是腦小血管病除肢體活動障礙、語言障礙外的常見并發(fā)癥，目前臨床關(guān)于LA與腦梗死患者認(rèn)知功能關(guān)系的研究較少。本研究旨在分析LA與急性腦梗死患者認(rèn)知功能的關(guān)系，以提高臨床對LA危害性的認(rèn)識，并早發(fā)現(xiàn)、早治療，對改善患者預(yù)后具有積極的指導(dǎo)意義。

1 對象與方法

1.1 LA診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］顱腦磁共振成像（MRI）檢查顯示，雙側(cè)大腦皮質(zhì)下、側(cè)腦室周圍、半卵圓中心區(qū)出現(xiàn)斑片狀或彌散狀相互融合的低密度灶，T1加權(quán)像呈等信號或低信號影，T2加權(quán)像及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（Flair）圖像呈高信號影。

1.2 研究對象 選取2017年3月—2018年10月秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者200例，均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［5］中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥18歲，發(fā)病時間＜48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重認(rèn)知功能損傷及精神疾病者；（2）心源性腦卒中及不明原因腦卒中者；（3）因伴有嚴(yán)重耳聾和視力障礙、病情危重等而影響量表測評及檢查者；（4）顱腦CT或MRI檢查提示神經(jīng)功能退行性病變或其他病變者；（5）拒絕參與本研究者。所有患者中男112例，女88例；年齡50～86歲，平均年齡（68.1±8.0）歲。根據(jù)LA診斷標(biāo)準(zhǔn)將所有患者分為LA組110例和無LA組90例。110例急性腦梗死伴LA患者中，LA嚴(yán)重程度［6］：輕度38例、中度45例和重度27例；LA部位：腦室周圍型44例，深部白質(zhì)型34例和混合型32例。

1.3 資料收集 收集所有患者一般資料，包括人口學(xué)特征（包括性別、年齡、受教育年限）、個人史（包括吸煙史、飲酒史）、既往史（包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥）。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評價患者認(rèn)知功能，該量表內(nèi)容包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶（不需計分）、注意力、語言、抽象、延遲回憶和定向力8個認(rèn)知領(lǐng)域，滿分30分，對于受教育年限4～9年者總分加2分，10～12年者總分加1分，將評分＜26分視為輕度認(rèn)知功能損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較SNK-q檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；急性腦梗死患者LA嚴(yán)重程度與MoCA總評分相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LA組和無LA組患者一般資料比較 LA組患者年齡大于無LA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、受教育年限、吸煙史、飲酒史及高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 LA組和無LA組患者M(jìn)oCA總評分及各認(rèn)知領(lǐng)域評分比較 LA組患者M(jìn)oCA總評分及各認(rèn)知領(lǐng)域評分低于無LA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 急性腦梗死伴不同嚴(yán)重程度LA患者M(jìn)oCA總評分比較 急性腦梗死伴輕度、中度、重度LA患者M(jìn)oCA總評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；急性腦梗死伴重度LA患者M(jìn)oCA總評分低于輕度、中度者，急性腦梗死伴中度LA患者M(jìn)oCA總評分低于輕度者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，急性腦梗死患者LA嚴(yán)重程度與MoCA總評分呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.964，P＜0.05）。

2.5 急性腦梗死伴不同部位LA患者M(jìn)oCA總評分及各認(rèn)知領(lǐng)域評分比較 急性腦梗死伴不同部位LA患者M(jìn)oCA總評分及各認(rèn)知領(lǐng)域評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中急性腦梗死伴混合型LA患者視空間及執(zhí)行功能評分及MoCA總評分低于腦室周圍型、深部白質(zhì)型LA者，急性腦梗死伴深部白質(zhì)型LA患者視空間及執(zhí)行功能評分及MoCA總評分低于腦室周圍型LA者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者M(jìn)oCA總評分及各認(rèn)知領(lǐng)域評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of total MoCA score and scores of each subtype between the two groups

表2 兩組患者M(jìn)oCA總評分及各認(rèn)知領(lǐng)域評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of total MoCA score and scores of each subtype between the two groups

注：MoCA=蒙特利爾認(rèn)知評估量表

組別 例數(shù) 視空間及執(zhí)行功能 命名 注意力 語言 抽象 延遲回憶 定向力 MoCA總評分無 LA 組 90 4.0±1.2 2.9±0.3 5.3±1.0 3.0±0.9 3.5±1.3 2.4±1.4 5.2±0.8 28.5±3.4 LA 組 110 3.2±1.4 2.4±1.3 4.6±1.3 2.3±1.1 2.4±1.0 1.2±1.2 4.1±1.0 23.7±3.1 t值 4.17 3.93 4.18 5.03 6.82 6.48 8.96 10.38 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 急性腦梗死伴不同嚴(yán)重程度LA患者M(jìn)oCA總評分比較（± s，分）Table 3 Comparison of total MoCA scores in acute brain infarction patients with different degree of LA

表3 急性腦梗死伴不同嚴(yán)重程度LA患者M(jìn)oCA總評分比較（± s，分）Table 3 Comparison of total MoCA scores in acute brain infarction patients with different degree of LA

注：與輕度比較，aP＜0.05；與中度比較，bP＜0.05

LA嚴(yán)重程度 例數(shù) MoCA總評分輕度 38 26.2±1.6中度 45 23.4±1.0a重度 27 19.6±1.5ab F值 199.55 P值 ＜0.05

表4 急性腦梗死伴不同部位LA患者M(jìn)oCA總分及各認(rèn)知領(lǐng)域評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of total MoCA score and scores of each subtype in acute brain infarction patients of different parts of LA

表4 急性腦梗死伴不同部位LA患者M(jìn)oCA總分及各認(rèn)知領(lǐng)域評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of total MoCA score and scores of each subtype in acute brain infarction patients of different parts of LA

注：與腦室周圍型比較，aP＜0.05；與深部白質(zhì)型比較，bP＜0.05

LA部位 視空間及執(zhí)行功能 命名 注意力 語言 抽象 延遲回憶 定向力 MoCA總評分腦室周圍型 4.9±0.5 3.0±0.3 4.2±1.5 2.2±1.0 2.3±0.9 1.0±1.4 4.2±1.2 24.4±3.0深部白質(zhì)型 3.9±0.2a 2.9±0.3 5.0±1.6 2.4±1.2 2.3±0.8 1.0±1.0 4.2±1.2 24.0±2.7a混合型 2.7±0.6ab 2.9±0.3 4.6±1.9 2.6±1.1 2.2±1.1 1.1±1.0 3.9±1.0 22.0±3.4ab F值 194.06 1.76 2.24 1.30 0.15 0.07 0.45 6.18 P值 ＜0.05 0.18 0.11 0.28 0.86 0.93 0.64 0.03

3 討論

LA是腦小血管病的一種影像學(xué)表現(xiàn)，目前其發(fā)病機制尚不完全明確，多認(rèn)為高齡、慢性缺血性損傷是LA的主要發(fā)病機制［7］。研究表明，高齡、高血壓、糖尿病尤其是腦卒中患者LA發(fā)生率較高［8］，但對此各文獻(xiàn)報道差異較大［9］。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者LA發(fā)生率為55%（110/200），且LA組患者年齡大于無LA組，與既往研究結(jié)果一致［10-11］。

研究表明，LA可能會通過中斷皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的聯(lián)系纖維環(huán)路而導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷［12-13］，但關(guān)于不同嚴(yán)重程度LA對認(rèn)知功能的影響存在異同。本研究結(jié)果顯示，LA組患者M(jìn)oCA總評分及各認(rèn)知領(lǐng)域評分低于無LA組，表明急性腦梗死伴LA患者在視空間與執(zhí)行、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力領(lǐng)域均有不同程度損傷，提示LA可導(dǎo)致認(rèn)知功能損傷。研究表明，LA患者多個認(rèn)知域存在不同程度損傷［14］，本研究結(jié)果與之相似。研究表明，中重度LA可引發(fā)認(rèn)知功能損傷［15］；亦有研究表明，輕、中、重度LA對不同認(rèn)知域影響不一［16］。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死伴重度LA患者M(jìn)oCA總評分低于輕度、中度者，急性腦梗死伴中度LA患者M(jìn)oCA總評分低于輕度者，且急性腦梗死患者LA嚴(yán)重程度與MoCA總評分呈負(fù)相關(guān)，表明急性腦梗死患者認(rèn)知功能損傷程度隨著LA嚴(yán)重程度的加重而加重，但仍需更多研究深入闡釋。

不同部位腦組織的功能不同，進(jìn)一步推測不同部位LA引發(fā)認(rèn)知功能損傷的特點不同。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死伴混合型LA患者視空間及執(zhí)行功能評分及MoCA總評分低于腦室周圍型、深部白質(zhì)型LA者，急性腦梗死伴深部白質(zhì)型LA患者視空間及執(zhí)行功能評分及MoCA總評分低于腦室周圍型LA者，表明急性腦梗死伴混合型及深部白質(zhì)型LA患者認(rèn)知功能損傷較嚴(yán)重，尤其是視空間與執(zhí)行功能損傷明顯，與胡文君［17］研究結(jié)果一致，究其原因為LA損傷了與視空間與執(zhí)行功能、信息處理速度及語言功能有關(guān)的額葉-皮質(zhì)下環(huán)路及膽堿能通路。PRINS等［18］研究表明，腦室旁白質(zhì)病變越嚴(yán)重則患者癡呆發(fā)生風(fēng)險越大，而深部白質(zhì)病變嚴(yán)重程度與癡呆的相關(guān)性不如腦室旁白質(zhì)明顯，因此還需進(jìn)一步深入研究以證實本研究結(jié)論。

綜上所述，急性腦梗死伴LA患者存在認(rèn)知功能損傷，而急性腦梗死患者認(rèn)知功能損傷程度與LA嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且混合型及深部白質(zhì)型LA患者認(rèn)知功能損傷較嚴(yán)重，尤其是視空間與執(zhí)行功能損傷明顯。然而本研究樣本量較小，長期隨訪資料收集不完整，結(jié)果可能存在一定偏倚，這也是日后進(jìn)一步改善的方向之一。

作者貢獻(xiàn)：王國瑜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王國瑜、汪洋、石華、郭忠偉、蘭希發(fā)進(jìn)行研究的實施與可行性分析，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王國瑜、汪洋、郭忠偉、蘭希發(fā)進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。