翁麗娜，趙楊秋，崔益鴻，孫慧，鄧小妹，袁梅，儲(chǔ)小麗

（海安市人民醫(yī)院，江蘇 海安）

0 引言

全世界的終末期腎臟病（end-stage renal dis-ease,ESRD）患者越來(lái)越多，其維持生存主要的治療方式是維持性血液透析。AVF 是MHD 患者首選的永久性血管通路，是血液透析患者的生命線[1-2]，很多因素造成了AVF 失功，從而影響了透析效率和患者生活質(zhì)量，增加住院率及醫(yī)療費(fèi)用。品管圈是指同一工作單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自動(dòng)自發(fā)組織起來(lái)，科學(xué)的運(yùn)用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高質(zhì)量等活動(dòng)的小組。近年來(lái)，針對(duì)品管圈活動(dòng)對(duì)血液透析患者護(hù)理的研究很多，但在降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功率的相關(guān)研究較少[3-4]。我院于2018 年1 月至2018 年8 月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于降低血液透析患者AVF 失功發(fā)生率的實(shí)踐中，取得了顯著成效，現(xiàn)將方法介紹如下。

1 品管圈運(yùn)行程序與方法

1.1 成立品管圈小組

品管圈共由血液透析室8 名護(hù)理人員組成，其中國(guó)家級(jí)血液凈化?？谱o(hù)士一名，省級(jí)血液凈化專科護(hù)士一名，主管護(hù)師3 名，護(hù)師5 名，由1 名省級(jí)專科護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，在首次圈會(huì)上共同投票確定“脈動(dòng)圈”為圈名，其寓意是我們血透室護(hù)理人員一脈同氣、動(dòng)靜有法，為保護(hù)透析患者的生命線、延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命尋找并制定全面有效的法脈準(zhǔn)繩一起行動(dòng)。

1.2 主題選定，擬定活動(dòng)計(jì)劃

由全體品管圈成員通過(guò)運(yùn)用優(yōu)先次序矩陣法，圈員從可行性、迫切性、圈能力三個(gè)維度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，確定了“降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功率”為這期的活動(dòng)主題，符合品管圈活動(dòng)的 5M「15」選題法，即力所能及(Mange able),有效可查(Measurable),需時(shí)適中(Moderate Duration)、單位賞識(shí)(Management Appreci- ation)和圈以自豪(Management Appreciation) ，確定活動(dòng)主題后繪制甘特圖擬定了活動(dòng)計(jì)劃。

1.3 現(xiàn)況把握

每位品管圈成員共同參與詳盡列出了2017 年02 月至2017年12 月本科室33 例血液透析患者AVF 失功的原因，并共同制定了150 份患者內(nèi)瘺失功調(diào)查問(wèn)卷及20 份護(hù)士相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，從患者自身因素（原發(fā)病、年齡、血壓、超濾量、內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)掌握度、自我維護(hù)依從性）醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平、護(hù)士自身穿刺技術(shù)、按壓技術(shù)、宣教指導(dǎo)持續(xù)性、動(dòng)態(tài)評(píng)估內(nèi)瘺的基線等進(jìn)行全方面評(píng)估。

根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果及查檢表數(shù)據(jù)標(biāo)明護(hù)士宣教指導(dǎo)不到位、患者維護(hù)鍛煉不到位、護(hù)士穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān)、超濾過(guò)多過(guò)快、護(hù)患溝通不足、患者血壓低、糖尿病致血管條件差、紗布卷壓迫過(guò)度是患者AVF 失功的主要原因，根據(jù)二八定律，本次品管圈的改善重點(diǎn)為護(hù)士宣教指導(dǎo)不到位、患者維護(hù)鍛煉不到位、護(hù)士穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān)。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

通過(guò)品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)每月低血壓發(fā)生率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)。在主題選定時(shí)根據(jù)得分，該案例的圈能力值為75%。故本次活動(dòng)的目標(biāo)值即將血液透析患者內(nèi)瘺失功發(fā)生率降至14.6%-(14.6%×81%×75%)=5.7% 。

1.5 解析和真因驗(yàn)證

明確目標(biāo)后，所有圈員采用頭腦風(fēng)暴針對(duì)人（包括病人、護(hù)士、醫(yī)生）、料（宣教資料、維護(hù)用具、紗布卷）、法（培訓(xùn)、制度、流程）、環(huán)（管理、溝通、宣教環(huán)節(jié)）這四大方面進(jìn)行內(nèi)瘺失功原因分析，確定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功率高的主要因素，制定魚骨圖。圈成員將魚骨圖中分析出的所有原因進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)二八定律選定真因，通過(guò)真因驗(yàn)證得出四個(gè)AVF 失功的要因是患者方面：患者居家很少維護(hù)鍛煉內(nèi)瘺；護(hù)士方面:護(hù)理人員宣教指導(dǎo)不到位、護(hù)士使用區(qū)域法進(jìn)行穿刺；宣教方面：宣教用物、資料單一。

1.6 對(duì)策擬定、實(shí)施與檢討

針對(duì)要因，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴尋求改善對(duì)策，并對(duì)每一對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，共擬定 6 個(gè)對(duì)策進(jìn)行改善實(shí)施。（1）科室成立血管通路小組、開展鈍針扣眼穿刺：由省級(jí)?？谱o(hù)士組織成立血管通路小組，制定了內(nèi)瘺使用的規(guī)范化流程及步驟，規(guī)范開展繩梯穿刺法和鈍針扣眼穿刺法，同時(shí)組織小組成員學(xué)習(xí)并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，建立患者檔案，并加強(qiáng)與患者的溝通宣教，將規(guī)范使用繩梯法和鈍針扣眼穿刺法納入質(zhì)控小組檢查，以便及時(shí)改進(jìn)。（2）制定內(nèi)瘺穿刺知情同意書（繩梯和扣眼）：在透析患者首次內(nèi)瘺穿刺前進(jìn)行相關(guān)器械檢查，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行有效溝通和講解并簽署知情同意書，提高患者維護(hù)內(nèi)瘺的意識(shí)和依從性。（3）定期培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)并掌握內(nèi)瘺維護(hù)相關(guān)知識(shí)：定期進(jìn)行理論和實(shí)踐考核，考核成績(jī)納入績(jī)效，與獎(jiǎng)懲掛鉤。印刷相關(guān)資料分發(fā)給患者并定期講解：由責(zé)任護(hù)士分發(fā)宣教資料到每位患者，事無(wú)巨細(xì)進(jìn)行宣教，每次穿刺前進(jìn)行常規(guī)內(nèi)瘺評(píng)估，分管護(hù)士每3 個(gè)月進(jìn)行一次動(dòng)態(tài)評(píng)估，如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（4）創(chuàng)新發(fā)明了一本腎友內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)手機(jī)，投入臨床使用并利用微信公眾號(hào)進(jìn)行推廣和宣教：腎友內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)手記是一本由透析患者隨身攜帶的日記本，非透析日由患者居家維護(hù)鍛煉內(nèi)瘺后進(jìn)行記錄，透析日由責(zé)任護(hù)士評(píng)估內(nèi)瘺后進(jìn)行交接記錄，由血管通路小組成員定期檢查和監(jiān)督內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)手記的使用情況。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

收集2018 年4 月01 日至2018 年11 月18 日血液透析患者內(nèi)瘺失功例數(shù)，調(diào)查280 名自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用患者，發(fā)生內(nèi)瘺失功者共計(jì)15 人次，發(fā)生率5.3%超過(guò)預(yù)期目標(biāo)值5.7%。

2.2 無(wú)形成果

在全體圈員的努力下，圈員的團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、積極性、和諧度、自信心等均得到了提升。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化與研討

品管圈小組將QCC 活動(dòng)中總結(jié)的可取方法、成功之處編制成標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書，并共同探討了今后應(yīng)改進(jìn)的方面：（1）確保各項(xiàng)措施的落實(shí)，增進(jìn)改善效果；（2）進(jìn)一步完善鈍針扣眼穿刺的相關(guān)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，包括：穿刺點(diǎn)感染的應(yīng)急預(yù)案；扣眼穿刺隧道建立失敗的應(yīng)急預(yù)案；穿刺點(diǎn)滲血的應(yīng)急預(yù)案；穿刺處發(fā)生血腫的應(yīng)急預(yù)案。（3）制定了規(guī)范使用內(nèi)瘺和鈍針扣眼穿刺的規(guī)范操作流程。（4）將內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)日記正式投入臨床使用，質(zhì)控小組定期追蹤督查。（5）制作一些正確維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)視頻，并積極尋求更有效的推廣方法，做到人人掌握，人人有責(zé)。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)的作用

運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具在降低AVF 失功率的這次活動(dòng)中，不僅大幅度降低了科內(nèi)血液透析患者AVF 失功率，提高了血液透析患者的生存質(zhì)量，還更好的維護(hù)了患者的“生命線”，迅速提高了透析患者居家自我維護(hù)內(nèi)瘺的意識(shí)和依從性。AVF 作為血液透析患者的生命線，一旦動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，將給患者帶來(lái)心理、生理和經(jīng)濟(jì)上巨大的負(fù)擔(dān)，影響維持性血液透析的同時(shí)，使其生存質(zhì)量下降，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。

品管圈管理模式與傳統(tǒng)護(hù)理模式有所不同，品管圈強(qiáng)調(diào)全員參與意識(shí)，通過(guò)全員配合依據(jù) PDCA 程序進(jìn)行工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并通過(guò)探討找出解決問(wèn)題的方法，制定相關(guān)的護(hù)理方案進(jìn)而實(shí)施[10-14]。品管圈活動(dòng)包括主題選定、現(xiàn)狀把握、解 析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、效果評(píng)價(jià)以及標(biāo)準(zhǔn)化等十大步驟，概括起來(lái)即為計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、處置。選定主題之前可以通過(guò)頭腦風(fēng)暴法發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后根據(jù)問(wèn)題提出主題，主題與工作目標(biāo)結(jié)合 , 越大越好 ;把握現(xiàn)狀的目的掌握問(wèn)題重點(diǎn)，以便為設(shè)定目標(biāo)提高依據(jù) , 使目標(biāo)設(shè)定更加合理化;標(biāo)準(zhǔn)化是在政策實(shí)施并確定有效以后進(jìn)行的政策標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化具有一定的制定要求 ;最后對(duì)整個(gè)計(jì)劃進(jìn)行反省、評(píng)價(jià)，并定 期核查，品管圈活動(dòng)通過(guò)程序化的管理提高了護(hù)理效果，提高了患者治療依從性[7-10]。

這次品管圈活動(dòng)使護(hù)患關(guān)系更加和諧，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意 度，引導(dǎo)我們護(hù)理人員樹立以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，專業(yè)化的精心護(hù)理與健康指導(dǎo)，提高了患者的舒適度和抗衡疾病的信心，同時(shí)減輕了家屬的壓力，其效果得到患者的認(rèn)可，密切了護(hù)患關(guān)系，因而患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度明顯提高。通過(guò)2018 年6～10 月有效改進(jìn)后患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度由改進(jìn)前(93.54±1.64)分上升為(98.26±1.65)分 。

3.2 參與人員綜合素質(zhì)得到培養(yǎng)

本研究表明，開展QCC 活動(dòng)可提高參與人員的綜合素質(zhì)，這與歐少青等[9]研究報(bào)道相符。QCC 活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓圈員自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)，發(fā)揮管理潛能。在小組會(huì)上，小組成員腦力激蕩，在輕松愉快的氛圍下暢所欲言，思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)[13-16]?；顒?dòng)中通過(guò)輔導(dǎo)和培訓(xùn)，能夠做到按計(jì)劃有步驟的完成各項(xiàng)工作內(nèi)容，各種品管手法從不懂到熟練應(yīng)用，業(yè)務(wù)知識(shí)與技能逐漸提高，使小組成員的自身價(jià)值得到最佳發(fā)揮，增加了自信。在對(duì)策實(shí)施過(guò)程中，小組成員在愉悅的工作環(huán)境下，邊探索、邊實(shí)踐、邊溝通、邊總結(jié)，大家分工合作，既是實(shí)施者，又是管理者，充分發(fā)揮他們的積極性，激發(fā)了參與管理的意識(shí)，培養(yǎng)了他們?cè)谂R床護(hù)理工作中能夠運(yùn)用科學(xué)的方法主動(dòng)尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，使他們綜合素質(zhì)得到提升。

3.3 不足與改進(jìn)

查檢依據(jù)文獻(xiàn)種類相對(duì)單一，將影響因素再深入廣泛些，從多角度多方位考慮分析，把握更真實(shí)更多的要因。在開始品管圈活動(dòng)前需要加強(qiáng)擬定活動(dòng)計(jì)劃具體時(shí)間跨度的合理性，以免時(shí)間過(guò)于倉(cāng)促局限，在實(shí)施對(duì)策過(guò)程中，有小部分圈外人不配合，需及時(shí)做好溝通，加強(qiáng)配合，鼓勵(lì)大家熱情參與，積極支持。