王鑫，王長(zhǎng)友

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山）

0 引言

結(jié)直腸癌晚期患者伴隨惡病質(zhì)，好合并腸梗阻的發(fā)生，以手術(shù)姑息患者梗阻性癥狀是臨床上較常采用的方法之一[1]，但急診手術(shù)因?yàn)樾g(shù)前腸道籌辦不完善，致使符合口漏和腹腔感染的發(fā)生率增加。Ⅰ期造瘺 + 腫瘤切除與Ⅱ期閉瘺術(shù)治療雖能減少并發(fā)癥發(fā)生率[2]，卻二次手術(shù)加劇了患者痛苦，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往臨床研究示[3]，惡性梗阻性疾病的老年患者體質(zhì)差，如不能實(shí)施手術(shù)也可用腸梗阻導(dǎo)管來(lái)改善患者的梗阻癥狀。對(duì)40 例老年惡性低位腸梗阻患者利用經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管醫(yī)治的結(jié)果，現(xiàn)陳述以下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析納入我院2017 年7 月至 2019 年8 月間收治的惡性低位梗阻性疾病患者資料80 例，按照醫(yī)治方式的不同分為對(duì)照組40 例、觀測(cè)組40 例。納入資料標(biāo)準(zhǔn)：①年齡區(qū)間為55-85 歲；②入選患者均符合臨床對(duì)惡性低位腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③已在治療前向患者和家屬告知本次研究的詳細(xì)情況并自愿簽署同意書(shū)。排除資料標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受手術(shù)者；②昏迷或精神異常者；③凝血功能障礙者；④臨床資料不完整者。對(duì)照組和觀測(cè)組患者一般資料等見(jiàn)表1，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組：醫(yī)師對(duì)患者采取一般治療，教導(dǎo)其做好潔凈灌腸后，給予患者1 期根治性切除腫瘤并行腹壁造瘺， 90 天后再行2 期手術(shù)以回納造瘺口，術(shù)者應(yīng)注意結(jié)合患者腫瘤位置、大小和梗阻癥狀的實(shí)際情況選取合理術(shù)式。觀測(cè)組：患者做好清潔灌腸準(zhǔn)備工作后，醫(yī)師采用電子結(jié)腸鏡，經(jīng)肛門將腸梗阻導(dǎo)管置于患者梗阻部位近端，與負(fù)壓吸引器相連接，對(duì)膨脹的腸道減壓而引導(dǎo)出腸內(nèi)容物[5]。用生理鹽水和甲硝唑進(jìn)行腸梗阻導(dǎo)管結(jié)節(jié)清洗，生理鹽水100mL 間隔3 h/次，甲硝唑注射液100 mL 間隔2 次/d，清洗時(shí)可逐次增加液體量，但注意總的液體量要小于2 000 mL/d。清潔方法：將腸梗阻導(dǎo)管Y 關(guān)節(jié)入口與輸液器連接，夾緊出口端，清潔液勻速輕柔地注入患者腸道內(nèi)，保存10 min 使排泄物軟化，然后打開(kāi)引流口，去除腸道內(nèi)容物。重復(fù)清潔處理1 周，直到病人排擠的液體中沒(méi)有糞渣。另外抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)等支持治療對(duì)患者恢復(fù)情況也至關(guān)重要，梗阻癥狀有所緩解后可采用無(wú)渣液體飲食，做好腸道準(zhǔn)備可擇期行腫瘤Ⅰ期清除吻合術(shù)。

1.3 臨床指標(biāo)

置管先后觀測(cè)組患者腰圍、腹內(nèi)壓、近端腸管的最大橫徑、引流量和生活質(zhì)量，生活質(zhì)量調(diào)查采用調(diào)查表的方式測(cè)定，患者所得分值越高，表明質(zhì)量越好。此外，收集兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、治療花費(fèi)和住院日的資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

利用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的表示方法是行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 有意義。

2 結(jié)果

2.1 置管前后觀測(cè)組多項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和置管前后生活質(zhì)量得分對(duì)比

對(duì)照組16 例并發(fā)癥(40%)；觀測(cè)組6 例并發(fā)癥(15%)，觀測(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.27,P＜0.05)。觀測(cè)組置管前生活質(zhì)量得分為(62±10)；置管后生活質(zhì)量得分為(80±22)，置管前生活質(zhì)量的得分低于置管后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.71,P＜0.05)。

表1 兩組患者臨床資料對(duì)比

表2 置管前后觀測(cè)組多項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

表2 置管前后觀測(cè)組多項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

項(xiàng)目 例數(shù) 腰圍 近端腸管最大橫徑（cm） 胃管引流量（mL/d） 腹內(nèi)壓（cmH2O） 導(dǎo)管引流量（mL/d）置管前 40 91.5±4.1 5.1±0.84 786±102 24.4±1.6 1594.0±104.2置管后 40 75.8±4.2 2.9±0.68 14.1±5.5 13.6±2.0 13.8±2.7 t 值 29.48 19.86 48.34 27.90 95.72 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2 兩組患者住院日及治療費(fèi)對(duì)比

住院日和治療費(fèi)，對(duì)照組都大于觀測(cè)組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

表3 2 組患者住院日和治療費(fèi)對(duì)比

表3 2 組患者住院日和治療費(fèi)對(duì)比

組別 例數(shù) 住院日（d） 治療費(fèi)（元）對(duì)照組 40 27.6±1.4 33671±2376觀測(cè)組 40 22.3±2.1 18436±1864 t 值 13.28 31.91 P 值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

出現(xiàn)腸梗阻癥狀的惡性腫瘤患者多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)惡病質(zhì)，體質(zhì)極差，加之梗阻癥狀需迫切解決，急診手術(shù)前并不能完全清潔腸道，因此晚期患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可避免增加。經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管的治療方式能有效地引出惡性低位腸梗阻患者的腸內(nèi)容物，通過(guò)置入導(dǎo)管的方法緩解腹脹、腹痛的腸梗阻癥狀。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀測(cè)組患者置管后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)均有改善，差別具備顯著性(P＜0.05)。醫(yī)師在治療時(shí)應(yīng)量入為出計(jì)算患者液體量，以避免水鹽代謝的紊亂。本研究中，并發(fā)癥發(fā)生率：對(duì)照組和觀測(cè)組分別是40%和15%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。生存質(zhì)量得分觀測(cè)組，置管前(62±10)分，置管后為(80±22)分，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。因此，對(duì)于術(shù)前應(yīng)用抗生素和生理鹽水軟化糞便的方法，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，使患者生活質(zhì)量提高。

臨床上，金屬支架也是治療腸梗阻的手段之一，但腸梗阻導(dǎo)管與之相比具有易彎曲易操作的優(yōu)點(diǎn)，而且費(fèi)用更低[6,7]，手術(shù)的成功率更高。本研究中，分析患者住院日和治療費(fèi)都，觀測(cè)組低于對(duì)照組(P＜0.05)。分析原因，由于觀測(cè)組患者做經(jīng)肛腸梗導(dǎo)管引流通暢后，極大避免了再行Ⅱ期手術(shù)的情況的發(fā)生。在使用經(jīng)肛腸梗塞導(dǎo)管過(guò)程中，臨床醫(yī)師需要注意以下兩點(diǎn)：置管前應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合以正確判斷閉塞位置；置管過(guò)程中應(yīng)在結(jié)腸鏡下仔細(xì)操作，以免粗暴操作造成導(dǎo)管進(jìn)入腹腔中引起出血、腹膜炎和結(jié)腸穿孔等。

總之，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管醫(yī)治惡性低位梗阻性疾病的效果顯示出優(yōu)越性，尤其是對(duì)老年患者，因體質(zhì)弱其手術(shù)耐受力差，而肛腸梗阻導(dǎo)管治療的優(yōu)勢(shì)恰恰是創(chuàng)傷小，這能有效降低手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。另外，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療的患者住院日縮短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，值得在臨床中推廣。