張璐，王憲沛，趙丹莉，郭若瑤，晏娟娟

（河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州）

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患 者 易 發(fā) 生 惡 性 心 律 失 常（Malignant arrhythmia ,MAVE），產(chǎn)生不良預(yù)后。心肌梗死發(fā)生時，心肌細(xì)胞產(chǎn)生缺血性損傷，細(xì)胞膜通透性增加導(dǎo)致K+外流，心外膜心肌細(xì)胞平臺期消失，心外膜、心內(nèi)膜電位差增大，在心電圖上表現(xiàn)為ST段抬高。ST 段抬高程度代表2 相折返的電位梯度，在長QT 間期綜合征、Brugada 綜合征和STEMI 患者中，2 相折返是導(dǎo)致心律失常的主要機(jī)制[1，2]。既往研究發(fā)現(xiàn)在變異型心絞痛患者模型中，STE、cTp-e、Tp-e/QT 是MAVE 發(fā)生的預(yù)測因子[3]。然而術(shù)后ST段抬高程度是否能預(yù)測STEMI 患者主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的發(fā)生少見報道。本研究通過對STEMI 患者PCI 術(shù)后100 分鐘心電圖參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，旨在闡明STEMI 患者PCI 術(shù)后STE、cQTd、cTp-e、Tp-e/QT 等心電圖參數(shù)對MACE 發(fā)生的預(yù)測價值及其之間的機(jī)制關(guān)聯(lián)性，以指導(dǎo)臨床患者預(yù)后評估。

1 對象與方法

1.1 對象

篩選2016 年1 月至2018 年12 月在河南省人民醫(yī)院就診并成功接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI 患 者286 例。STEMI 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 依據(jù)中國2015 年急性STEMI 診斷和治療指南[4]。所有患者采用Judkins 法行冠狀動脈造影，血管造影證實梗死相關(guān)冠狀動脈完全閉塞，即TIMI0 級或1 級血流，所有患者均行冠狀動脈球囊成形術(shù)或冠狀動脈支架植入術(shù)，當(dāng)殘余狹窄降至＜25%，術(shù)后TIMI 血流分恢復(fù)3 級，認(rèn)為血管成形術(shù)成功。所有患者術(shù)后規(guī)律服用氯吡格雷(75mg，每日一次)和阿司匹林(100mg，每日一次)進(jìn)行抗血小板藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖T 波波峰不易識別、T 波振幅＜1.5mv 或雙向或呈雙峰（兩峰＞150ms）及心電圖基線不穩(wěn)影響測算；②左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯和起搏心律；③心臟超生檢查時心泵衰竭；④服用抗心律失?；蚱渌绊懶碾妶D參數(shù)的藥物；⑤隨訪冠狀動脈造影證實梗死相關(guān)動脈明顯再狹窄；⑥資料不完整；⑦合并嚴(yán)重的肝功能不全、腎功能不全。

本研究共排除32 例患者，其中PCI 術(shù)后持續(xù)TIMI2級(5 例)，左束支傳導(dǎo)阻滯(3 例)，ST 段抬高單相曲線導(dǎo)致Tp-e 間期無法測量(24 例)。本研究經(jīng)河大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得所有患者的書面知情同意。

1.2 MACE 的評估

主要不良心血管事件（MACE）定義為心源性死亡、惡性心律失常(室性心動過速/心室顫動、暈厥、成功復(fù)蘇的心源性猝死)，如果患者經(jīng)歷了多個事件，則選擇第一個事件作為合并臨床終點。根據(jù)1 年內(nèi)MACE 的發(fā)生情況分為MACE 組（24 例）和無MACE組（230 例）。

1.3 心電圖參數(shù)測量及分析

用標(biāo)準(zhǔn)記錄儀以25mm/s 的走紙速度記錄患者PCI 術(shù)后100分鐘時的心電圖，測算梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)STE 即自基線至QRS 波后40ms 的J 點位置ST 段振幅、T 波頂點到T 波終點的時間（Tp-e間期）、校正的T波頂點到T波終點的時間（cTp-e）、校正的QT 間期（cQT）、校正的QT 間期離散度（cQTd）、Tp-e/QT 間期比值。在基線平穩(wěn)、清晰且無期前收縮的導(dǎo)聯(lián)，測量各導(dǎo)聯(lián)中至少3 個連續(xù)心動周期中的QT 及Tp-e 間期，最后取平均值。Tp-e 取T 波波峰至T 波末端之間的值,cTp-e 通過Bazett 公式獲得，cTp-QT 值取QRS 波起點至T 波末端之間的值，cQT 通過Bazett 公式獲得，校正的QT 間期離散度(cQTd)取12導(dǎo)聯(lián)中cQTd 的最大值和最小值的差。由于Tp-e 間期在梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的離散型，選取梗死導(dǎo)聯(lián)中Tp-e 的最大值進(jìn)行分析。以上心電圖各參數(shù)的測量機(jī)分析由兩位心內(nèi)科醫(yī)師獨(dú)立分析完成，在每次測量結(jié)果差異較大時請第3 位醫(yī)師再次測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基線特征

MACE(n=24)組和無MACE(n=230)組的人口統(tǒng)計學(xué)、臨床和血管造影數(shù)據(jù)見表1，兩組在年齡、性別和心血管疾病危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙）、罪犯血管及從癥狀開始至血運(yùn)重建的時間方面沒有顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 STEMI 患者M(jìn)ACE 組與無MACE 組心電圖參數(shù)的比較

MACE 組較無MACE 組有更加抬高的STE[（98.63±25.56)μV：(64.33±16.92)μV,P＜0.001]、更 長 的 校 正 的QT 間 期 離 散度[cQTd,（48.13±5.33)ms：（44.41±10.3）ms,P＜0.001]、更 長 的校正的Tp-e 間期[cTp-e,（163.25±31.60）ms：（127.51±13.87）ms，P＜0.001]、 更 大 的 Tp-e/QT 比 值（0.40±0.08 vs0.31±0.04,P＜0.001)，見表2。

2.3 單因素及多因素Logitic 回歸分析

對STE、cQTd、cTp-e、Tp-e/QT 比 值 進(jìn) 行 共 線 性 診 斷,結(jié)果顯示方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)的最大值為4.145，說明這些心電圖參數(shù)之間存在多重共線性。對心電圖參數(shù)進(jìn)行單因素二元Logistic 回歸分析，如表3 所示。單因素回 歸 分 析 顯 示cQTd(OR=1.621，95%CI:1.042～2.522，P=0.032)、cTp-e(OR=6.186，95%CI:3.257～11.747，P＜0.01)、Tp-e/QT(OR=4.931，95%CI:2.788～8.721，P＜0.01)、STE(OR=6.165，95%CI:3.385～11.228，P＜0.01)均與MACE 的發(fā)生有關(guān)。多因素二元Logistic 回歸分析顯示STE 和Tp-e/QT 均進(jìn)入回歸方程，兩者為MACE 發(fā)生的獨(dú)立影響因素，見表3。由此可見，STE、cQTd、cTp-e、Tp-e/QT 與MACE 的發(fā)生具有相關(guān)性，STE、Tp-e/QT 是MACE 的獨(dú)立預(yù)測因子。

2.4 ROC 曲線分析

使用ROC 曲線評價心電圖各參數(shù)預(yù)測MACE 的敏感性、特異性并確定最佳診斷截點，見表4。STE、cQTd、cTp-e 和Tp-e/QT 的ROC 曲 線 面 積（AUC）分 別 為0.861、0.663、0.831、0.818，說 明STE、cQTd、cTp-e 和Tp-e/QT 對MACE 均 有 一 定 的 診 斷價值。用MedCalc 軟件的Z 檢驗對AUC 進(jìn)行對比，結(jié)果顯示STE 的AUC 與cTp-e/QT 比 值 的AUC 無 顯 著 差 異 性，兩 者 與cQTd 的AUC 有顯著差異（P＜0.05），與cTp-e 的AUC 無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)合回歸分析和 AUC 比較結(jié)果顯示，STE 和Tp-e/QT 比值均是STEMI 患者發(fā)生MAVE 的獨(dú)立預(yù)測因子。對STE與cTp-e 間期、STE 與Tp-e/QT 比值、Tp-e/QT 比值與cTp-e 進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)分別為0.829（P＜0.01）、0.636（P＜0.01)、0.733（P＜0.01)，說明STE、cTp-e 間期和Tp-e/QT 之間具有機(jī)制關(guān)聯(lián)性。

表1 MACE 組和無MACE 組基線特征 例,

表1 MACE 組和無MACE 組基線特征 例,

特點 MACE 組（24 例）無MACE 組（230 例）P 值年男危齡 險：女因/歲 素51 16.:68 3±7.035 1 25.77:±73 8.010 0..58 27 83高糖血吸罪血尿脂煙犯壓病異，血，，常n管(%nn，(()%%n())%)1111 1135 （(((456 4 542 5...825.8)))）1111 2142 2087（（（（5465 3745....0832））））0000....5834 0529 1254左左右血前回冠運(yùn)降旋狀重支支動建，，脈時nn，間((%%n())%)996 (((332 775...550 000)))156 120 8(( 22(5 26 1..61.3 00)))000...119 900 848出通現(xiàn)血癥管狀時至間（PC分I鐘開）215(90-660)190(50-650)0.110

表2 MACE 組與無MACE 組心電圖參數(shù)的比較，

表2 MACE 組與無MACE 組心電圖參數(shù)的比較，

心電圖參數(shù) MACE 組（24 例）無MACE 組（230 例） P 值STE（μV）98.63±25.5664.33±16.92＜0.001 cQT（ms）416.63±78.55412.15±41.340.786 cQTd（ms）48.13±5.3344.41±10.3＜0.001 cTp-e（ms）163.25±31.60127.51±13.87＜0.001 Tp-e/QT0.40±0.080.31±0.04＜0.001

表3 單因素和多因素回歸分析預(yù)測MACE

表4 ROC 曲線分析結(jié)果

3 討論

急性ST 段抬高型心肌梗死是現(xiàn)今人類社會致死致殘較高的急危重癥之一，主要不良心血管事件的發(fā)生更是STEMI 患者預(yù)后不良的重要體現(xiàn)，準(zhǔn)確識別與MACE 發(fā)生相關(guān)的危險因素，并對危險因素加以控制，是預(yù)防MACE 發(fā)生改善心?；颊哳A(yù)后的有效措施[5.6,7]。本研究通過對STEMI 患者PCI 術(shù)后STE、cQTd、cTp-e間期、Tp-e/QT 比值等心電圖指標(biāo)與術(shù)后1 年內(nèi)MACE 的發(fā)生進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)STE、cTp-e 間期、Tp-e/QT 比值與MACE 的發(fā)生具有相關(guān)性，其中STE 與Tp-e/QT 比值是心梗患者M(jìn)ACE 的獨(dú)立預(yù)測因子。

在心電圖相關(guān)參數(shù)中,ST 段的抬高往往預(yù)示著心外膜大血管閉塞所致透壁性心肌缺血發(fā)生的可能，提示病情危急。隨著心肌缺血時間的延長，心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆性損傷甚至壞死，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，及時有效的開通病變靶血管恢復(fù)心肌血流，是目前改善冠脈微循環(huán)、挽救患者瀕死心肌的主要措施[8,9,10]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，心梗患者血運(yùn)重建的時效性有了很大的進(jìn)步，顯著降低了患者的死亡率，但是盡管及時開通了病變血管，仍有一定比例的患者有著MACE 事件的發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)缺血再灌注損傷所致微循環(huán)功能障礙可能是其主要原因[11]。研究發(fā)現(xiàn)心電圖上ST 段的回落常被用來評估急性心肌梗死再灌注后心肌循環(huán)血供恢復(fù)的心電圖指證，有效的心肌微循環(huán)灌注，利于心肌細(xì)胞物質(zhì)能量代謝以及維持細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，恢復(fù)心肌細(xì)胞本身各種離子電流狀態(tài)，影響細(xì)胞內(nèi)外極性，ST 段回落的程度可作為心肌有效灌注的重要評估指標(biāo)，ST 段回落不良則會導(dǎo)致預(yù)后不佳[12、13]。STR 相關(guān)臨床研究證實了STR 的臨床意義，然而PCI 術(shù)后STE 的診斷價值往往被忽略。本研究發(fā)現(xiàn)STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年內(nèi)MACE 的發(fā)生與術(shù)后STE 有顯著相關(guān)性，STE 越高，則發(fā)生MACE 的可能性越大。本結(jié)論與STR回落程度與患者臨床預(yù)后有著顯著的相關(guān)性的結(jié)論相吻合。

QT 間期代表心室復(fù)極的時程，QTd 則反映心室復(fù)極的空間離散度，是預(yù)測心律失常發(fā)生的指標(biāo)之一[14]。Tp-e 間期是 QT 間期的終末組成部分，比QT 間期更能有效反映復(fù)極的離散度。Tp-e間期代表在絕大部分心室肌復(fù)極后小部分心室肌間復(fù)極的離散度，此間期已是心室復(fù)極晚期, 心室肌大部分處于可應(yīng)激狀態(tài),適時的興奮便能引起折返激動, 進(jìn)而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)Tp-e 間期可預(yù)測長QT 綜合征尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速、Brugada 綜合征和STEMI 惡性心律失常的發(fā)生, 比cQT 和QTd更有臨床價值[15,16,17]。Tp-e/QT 比值是比Tp-e 更敏感的預(yù)測心律失常的指標(biāo), 因為其可以不受心率變異和QT 間期個體間波動影響，Tp-e/QT 比值與惡性心律失常發(fā)生有明顯關(guān)系, 是心源性猝死的可能性重要預(yù)警指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)QTd、Tp-e 間期、Tp-e/QT 比值均與STEMI 患者術(shù)后MCAE 的發(fā)生有顯著相關(guān)性。

綜上所述，單導(dǎo)聯(lián)STE、Tp-e/QT 比值對于急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 術(shù)后主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生具有較高的預(yù)測價值，有助于評估患者病情及預(yù)后。