周蓓，沈備，沈鶯，潘婷，陳俊

（江蘇盛澤醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州）

0 引言

痛風(fēng)是一種周期性發(fā)作的刺激性關(guān)節(jié)炎，其特征是反復(fù)發(fā)作，呈紅、軟、熱、腫等表現(xiàn)[1]，然而痛風(fēng)往往被誤診和治療不當[2]。痛風(fēng)的患病率正在逐年上升，這可能歸因于幾個因素，包括合并癥的發(fā)病率增加、生活方式因素以及使用致病藥物的增加[3]。隨著痛風(fēng)發(fā)病率的增加，在痛風(fēng)的診斷和治療方面出現(xiàn)了一些創(chuàng)新和循證更新[4]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、皮質(zhì)類固醇或兩種藥物的聯(lián)合治療，常規(guī)臨床上使用地塞米松治療，是采用靜脈輸注全身用藥方法[5]。國內(nèi)外多項研究顯示通過超聲波透皮給藥可以避免藥物副作用，因為藥物很快會被排泄而造成低血藥濃度[6]。本研究目的是為了觀察地塞米松超聲引導(dǎo)下局部治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2019 年12 月期間我院收治的痛風(fēng)患者，納入標準：①18～70 歲；②符合原發(fā)痛風(fēng)診斷標準；③血尿酸水平≥420umol/L。排除標準：①繼發(fā)性痛風(fēng)；②嚴重心臟??；③合并嚴重感染的；④甲亢；⑤嚴重肝腎功能異常；⑥皮質(zhì)醇增多癥；⑦風(fēng)濕免疫性疾?。虎嘈锞?；⑨患有精神性疾病不能合作者；⑩影響療效或依從性差者。最終納入50 例患者，隨機分為30 例靜脈使用地塞米松治療的對照組，20 例關(guān)節(jié)局部超聲波透入地塞米松治療的觀察組。其中對照組患者年齡(42.34±8.75)歲，BMI 指 數(shù)(27.46±2.55)kg/m2，收 縮 壓(121.67±10.23) mmHg，舒 張 壓(82.69±6.58) mmHg，血 糖(6.41±3.21) mmol/L，甘 油三 酯(2.36±0.88) mmol/L，膽 固 醇(5.01±0.67) mmol/L，血 尿酸(522.47±81.59) umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(31.32±17.52) IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(17.76±5.47) IU/L，血肌酐(73.66±10.94) umol/L；觀察組患者年齡(41.26±6.55)歲，BMI 指數(shù)(28.59±3.16)kg/m2，收 縮 壓(123.86±11.22) mmHg，舒 張 壓(81.47±5.32) mmHg，血糖(6.13±2.24) mmol/L，甘油三酯(2.45±0.75) mmol/L，膽固醇(5.26±0.41) mmol/L，血尿酸(506.44±66.38) umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(34.48±20.44) IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(20.23±6.22) IU/L，血肌酐(76.55±10.21) umol/L，兩組患者一般資料比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，可進行比較(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組：地塞米松(上海上藥信宜，國藥準字H31020793)5mg聯(lián)合秋水仙堿(云南昊邦制藥，國藥準字H53021798)0.5mg三次/天，治療三天后改成塞來昔布(輝瑞制藥，國藥準字G20140072)0.2 一次/天，聯(lián)合秋水仙堿0.5mg 一次/天共五天。

觀察組：超聲電導(dǎo)儀(美國GHATTANOOGA2776 超聲治療儀)局部治療用地塞米松5mg 聯(lián)合秋水仙堿0.5mg 三次/天，三天后改成塞來昔布0.2 一次/天，聯(lián)合秋水仙堿0.5mg 一次/天共五天。

1.3 觀察指標

⑴分別于第 1～14 天使用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）評分，使用標尺測量“無疼痛”錨定與患者標記之間10cm 線上的距離來確定得分，得出的得分范圍是0～10，分數(shù)越高表示疼痛強度越大。⑵分別于第 1～14 天評估治療前后兩組患者的關(guān)節(jié)腫脹程度，以0～3 分計分，3 分為最高。⑶評估治療前后兩組患者的實驗室指標(羅氏生化儀cobas702，羅氏化學(xué)發(fā)光e601，邁瑞6800，伯樂D10)：血尿酸(UA)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，用GraphPad Prism 5 軟件統(tǒng)計繪圖，定量資料采用t 檢驗及重復(fù)測量方差分析，以表示；定性資料采用χ2檢驗，以n(%)表示，結(jié)果以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，初始兩天兩組患者的VAS 評分比較無顯著性差異(P＞0.05)，從第三天至十四天的VAS 評分觀察組均低于對照組(P＜0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者的VAS 評分比較

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)腫脹程度比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，初始兩天兩組患者的關(guān)節(jié)腫脹程度評分比較無顯著性差異(P＞0.05)，從第三天至十四天的關(guān)節(jié)腫脹程度評分觀察組均低于對照組(P＜0.05)，見圖2。

圖2 兩組患者關(guān)節(jié)腫脹程度評分比較

2.3 兩組患者治療前后的血液指標比較

治療前兩組患者的血尿酸水平比較(t=0.731，P＞0.05)、C 反應(yīng)蛋白水平比較(t=0.585，P＞0.05)和血沉水平比較(t=0.176，P＞0.05)，均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。治療后觀察組患者的血尿酸水平(t=13.593，P＜0.05)、C 反應(yīng)蛋白水平(t=2.1278，P＜0.05)和血沉水平(t=2.818，P＜0.05)均低于對照組患者，兩者比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者的實驗室指標比較±s)

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型特征是迅速升級，局部出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹和炎癥[7-10]。ACR 專家小組根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛嚴重程度、癥狀持續(xù)時間和參與程度開發(fā)了案例場景，以幫助評估急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作[9]。關(guān)節(jié)疼痛嚴重程度是指使用0～10 視覺模擬量表自我報告痛風(fēng)發(fā)作的強度。7～10 分被認為嚴重，5～6 分被認為中等，4分及以下被認為輕微。本研究結(jié)果顯示初始兩天兩組患者的VAS評分比較無顯著性差異(P＞0.05)，而從第三天至十四天的VAS 評分觀察組均低于對照組(P＜0.05)。皮質(zhì)類固醇在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療中有著顯著的作用，正如許多炎癥和風(fēng)濕病的典型癥狀一樣。2012 年ACR 指南建議在使用皮質(zhì)類固醇時，評估活動性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)數(shù)量，以選擇給藥途徑。當涉及兩個以上關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇不可行時，可考慮口服皮質(zhì)類固醇[9]。秋水仙堿用于治療痛風(fēng)發(fā)作伴隨著針對腎功能不全，肝功能不全以及與相互作用藥物共同給藥的劑量調(diào)整[11]，2012 年ACR 痛風(fēng)發(fā)作指南中建議僅在癥狀出現(xiàn)在36 小時內(nèi)時使用，因為24～36 小時后療效顯著降低[9]。與FDA 批準的劑量相比，ACR 還建議，秋水仙堿0.6mg 一次或可在最初1.2mg 劑量后12 小時開始每天兩次，并持續(xù)到急性發(fā)作消失[9]。非甾體抗炎藥塞來昔布，一種COX-2抑制劑，可能被用來代替非選擇性非甾體抗炎藥用于一些有胃腸道毒性風(fēng)險的患者。塞來昔布的推薦劑量為800mg 一次，然后在第1 天400mg，然后400mg 兩次/天，持續(xù)一周[9]。本研究的治療用量是地塞米松5mg 聯(lián)合秋水仙堿0.5mg 一日三次，治療三天后改成塞來昔布0.2 一日一次，聯(lián)合秋水仙堿0.5mg 一日三次五天。藥物經(jīng)皮給藥具有許多優(yōu)于口服給藥和皮下注射等傳統(tǒng)給藥技術(shù)的優(yōu)點，但是角質(zhì)層仍然是阻礙經(jīng)皮轉(zhuǎn)運的主要屏障，基于超聲波的藥物透皮給藥是目前正在研究的克服這一障礙的技術(shù)之一。藥物經(jīng)皮給藥在生物醫(yī)學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域做出了重大貢獻，但作為口服和靜脈注射為主的藥物給藥技術(shù)的替代品，還沒有完全發(fā)揮其潛力。這種當代的方法將是一個有吸引力和有益的補充，可能的藥物治療途徑?？诜幬镆蚱浞奖阈远粡V泛使用，但吸收效率低，阻礙了其制藥力的發(fā)揮[12]。相反，皮下注射可使準確劑量的藥物直接進入全身循環(huán)，但這種給藥方法也有一些缺點，高達30%的成年人因相關(guān)疼痛而患有針頭恐懼癥[13]。此外，患者遭受意外針傷的風(fēng)險證實了感染性疾病的不良傳播[13]。透皮給藥可解決口服藥物和皮下注射的相關(guān)問題，透皮給藥的療效和實施主要受到皮膚物理屏障的限制。人類表皮有許多由角質(zhì)形成細胞維持的層。這些細胞的增殖導(dǎo)致成熟細胞向表皮外層角質(zhì)層遷移。通過這種自然強化的有效滲透正在通過各種新技術(shù)進行研究。一些研究已經(jīng)探索了第三代的方法，包括化學(xué)增強劑、微針、熱消融和超聲[14]。本研究介紹了基于超聲的透皮給藥療法，采用關(guān)節(jié)局部超聲波透入地塞米松治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以便了解這種給藥技術(shù)的理論應(yīng)用和改進。本研究結(jié)果顯示，使用基于超聲的透皮給藥療法的觀察組在VAS 評分、關(guān)節(jié)腫脹程度評分以及治療后的血液指標比較方面均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)局部超聲波透入地塞米松治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床治療效果良好，值得推廣應(yīng)用。