殷人易 彭 朗 張 瑤 王 飛 余 芳

1武漢市第一醫(yī)院, 武漢, 430022; 2湖北省中醫(yī)院, 武漢, 430074

診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups ，DRG)的應(yīng)用是我國公立醫(yī)院改革中的重要一環(huán)[1]，眾所周知，DRG在世界范圍內(nèi)的發(fā)展演化是一個不斷本土化、差異化的過程[2]。而在我國，中醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的地位是不可忽視的，我國的DRG本土化過程也應(yīng)將中醫(yī)藥因素考慮在內(nèi)[3]，但是在現(xiàn)有DRG評價體系下，如針灸等中醫(yī)療法無法得到體現(xiàn)和補償[4],國內(nèi)文獻(xiàn)也鮮有關(guān)于DRG與中醫(yī)療法的研究報道。為厘清在現(xiàn)有DRG體系下針灸等中醫(yī)療法對入組情況的影響，以武漢某三甲醫(yī)院針灸科2018年DRG入組數(shù)據(jù)為例，進行研究分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以武漢市某三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)為研究對象，對其針灸科2018年入組數(shù)據(jù)情況進行分析。該醫(yī)院為華中地區(qū)較大的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，其針灸科醫(yī)療服務(wù)能力及樣本量一定程度上可以反映該地區(qū)針灸科收治病人情況。

1.2 研究方法

分析該針灸科2018年所有病例在DRG系統(tǒng)中的入組分布情況，將其主要病組的時間與費用消耗指數(shù)與同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)西醫(yī)類科室的數(shù)據(jù)做對比，并對比2016至2018三年間其DRG主要指標(biāo)的變化情況。DRG系統(tǒng)采用某軟件公司提供的DRG住院醫(yī)療服務(wù)檢測與分析系統(tǒng)V3.0.1，分組器為CN-DRG。

1.3 編碼標(biāo)準(zhǔn)

病案首頁統(tǒng)一采用ICD編碼國家臨床版：診斷編碼為ICD-10疾病編碼(國標(biāo)臨床版)，手術(shù)與操作編碼為ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼(國標(biāo)臨床版1.2)。

2 結(jié)果

2.1 入組病例概況

2018年該院針灸科所有住院病例共計2934例，其中女性1706(58.1%)，男性1228(41.9%)，年齡63.49±15.61歲，平均住院日14.6天。病例組合指數(shù)(Case Mixed Index, CMI)0.84，DRG組數(shù)102，時間消耗指數(shù)1.18，費用消耗指數(shù)1.00。

2.2 入組例數(shù)占比前70%組別分析

該針灸科主要收治頸肩腰腿疼痛且無手術(shù)指征的病例，以及帶狀皰疹性后遺神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎等病例，入組例數(shù)占比前70%的組別詳情見表1。

表1 入組例數(shù)占比前70%的組別

2.3 針灸科典型DRG病組特點分析

以表1中前三位的病組(XZ19、IU23、BT25)為例分析：其中“其他康復(fù)治療組(XZ19)”(病組權(quán)重0.66，低風(fēng)險)入組病例主要病種為頸椎病，與西醫(yī)科室中入組該組較多的(主要包括神經(jīng)內(nèi)科、骨科)相比較，時間及費用消耗指數(shù)均高于西醫(yī)科室；“腰背疾患，伴合并癥與伴隨病(IU23)”(病組權(quán)重0.83，低風(fēng)險)入組病例主要病種為腰椎間盤突出，與西醫(yī)科室中入組該組較多的(主要包括疼痛科、骨科)相比較，時間及費用消耗指數(shù)均高于西醫(yī)科室；“神經(jīng)系統(tǒng)的其他感染，不伴合并癥與伴隨病(BT25)”(病組權(quán)重1.17，低風(fēng)險)入組病例主要病種為帶狀皰疹性神經(jīng)根炎，與西醫(yī)科室中入組該組較多的(主要包括疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科)相比較，時間消耗指數(shù)高于西醫(yī)科室，而費用消耗指數(shù)略低于西醫(yī)科室。詳見表2。

表2 針灸科主要組別數(shù)據(jù)與西醫(yī)科室對比

2.4 應(yīng)用DRG管理后近三年數(shù)據(jù)對比

該醫(yī)院于2016年開始試行應(yīng)用DRG參與科室評價，綜合比較近三年該針灸科DRG核心指標(biāo)情況，可見其CMI、DRG組數(shù)及總權(quán)重穩(wěn)步上升，時間消耗指數(shù)持續(xù)明顯降低，而其費用消耗指數(shù)在1左右，并未明顯高于西醫(yī)科室平均水平，低風(fēng)險及中低風(fēng)險死亡率均為零(表中省略)。詳見表3。

表3 該針灸科應(yīng)用DRG管理后近三年數(shù)據(jù)對比

3 討論

3.1 針灸科收治病種符合中醫(yī)療法特點

針灸科主要收治頸肩腰腿疼痛且無手術(shù)指征、帶狀皰疹性后遺神經(jīng)痛、面神經(jīng)炎等病例，這些病種西醫(yī)保守治療效果有限，另一方面，DRG系統(tǒng)對出院病例的判定并不包含療效，也不會關(guān)注患者主觀癥狀的改善和生活質(zhì)量的提高。由此可以認(rèn)為，針灸等中醫(yī)療法確實滿足了部分西醫(yī)療效欠佳的患者群體的醫(yī)療需求，而且在某些病種上，中醫(yī)療法表現(xiàn)出了“簡、便、廉、宜”的特點，如從帶狀皰疹性神經(jīng)根炎患者進入“BT25”組的病例來看，針灸科出院病例在費用消耗指數(shù)上低于西醫(yī)科室保守治療法同類病例，但時間消耗指數(shù)高于西醫(yī)科室，這符合中醫(yī)療法的優(yōu)勢特點。

3.2 現(xiàn)行DRG體系未反映針灸等中醫(yī)療法的特點

從本研究結(jié)果來看，針灸科在某些病種費用上高于西醫(yī)類科室，但考慮到中醫(yī)療法在這些病種上的療效特點，不能簡單地認(rèn)為針灸科提供的醫(yī)療服務(wù)在時間和費用上的效率更低。究其原因，一方面是CN-DRG中未對中醫(yī)療法做任何判定，此類病例實際上進入了西醫(yī)的保守治療組，而將以針灸等中醫(yī)療法為主要治療方式的病例分入這些組是不合適的。另一方面，針灸科對此類患者的治療往往是在西醫(yī)保守治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療，而非單純使用中醫(yī)治療，因此導(dǎo)致費用相對增高。

3.3 DRG評價對中醫(yī)診療行為有引導(dǎo)作用

從該針灸科近三年DRG數(shù)據(jù)來看，其按照現(xiàn)行DRG系統(tǒng)的評價對自身進行了調(diào)整，時間與費用消耗指數(shù)均有不同程度的降低，這說明針灸科在醫(yī)療服務(wù)效率方面確實有提高的空間，但也可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，醫(yī)生可能通過減少中醫(yī)治療的量或輔助用藥的使用來降低費用和時間消耗指數(shù)，這種引導(dǎo)作用對于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展是否積極有待進一步探討。

4 建議

當(dāng)前國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，鼓勵中醫(yī)非藥物療法的應(yīng)用，在醫(yī)療服務(wù)定價層面也對針灸等中醫(yī)療法予以支持。而中醫(yī)療法在現(xiàn)行DRG系統(tǒng)中卻未予反映，制定反映中醫(yī)藥的DRG調(diào)整方案實有必要。建議如下：

第一，考慮到中醫(yī)病名復(fù)雜且難以統(tǒng)一[5]，將中醫(yī)病名納入的DRG分組器規(guī)則可行性較低，故可保持現(xiàn)有DRG系統(tǒng)分組規(guī)則及命名不變，而增設(shè)中醫(yī)療法補償規(guī)則，如在病例首頁中增加關(guān)于中醫(yī)療法費用占比的字段，針對某些特定的非手術(shù)治療病組，當(dāng)其中醫(yī)療法費用占比達(dá)到一定水平后，則予以相應(yīng)的權(quán)重加成，以達(dá)到鼓勵中醫(yī)藥發(fā)展的目的。

第二，在現(xiàn)有DRG分組器規(guī)則不變的前提下，可嘗試在DRG組中增設(shè)中醫(yī)類分組，如遴選一部分中醫(yī)優(yōu)勢病種，增設(shè)相應(yīng)“某疾病中醫(yī)療法組”若干，并要求病案首頁操作欄填寫特定中醫(yī)類治療項目，且排除手術(shù)操作療法和西醫(yī)藥物療法后方能進入此組，但其組別權(quán)重設(shè)定應(yīng)謹(jǐn)慎研究，如嚴(yán)格限定本組病例僅可使用純中醫(yī)療法，則其權(quán)重設(shè)置應(yīng)低于西醫(yī)保守治療同類疾病的權(quán)重；若不做此限定，而設(shè)置為“某疾病中西醫(yī)結(jié)合治療組”，則其權(quán)重設(shè)置應(yīng)略高于西醫(yī)保守治療同類疾病的權(quán)重。

第三，由于DRG分組的是基礎(chǔ)診斷和手術(shù)操作，因此只有診斷和治療方式對病例資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例才適合應(yīng)用DRG評價，如長期康復(fù)病例等醫(yī)療費用消耗與其診斷和治療方式關(guān)聯(lián)并不緊密的情況則并不適用。事實上美國早在上世紀(jì)80年代就發(fā)現(xiàn)了這一問題，為此美國對長期康復(fù)病例研發(fā)了資源利用分組(Resource Utilization Groups，RUGs)[6]。同理，純中醫(yī)療法病例的費用消耗也可能無法用現(xiàn)行DRG系統(tǒng)評價，譬如，中醫(yī)骨傷應(yīng)用手法復(fù)位、小夾板、中藥外敷等治療對某些西醫(yī)需采用手術(shù)的病例取得了相當(dāng)?shù)寞熜?，而?dāng)前DRG分組完全未將此類治療方法考慮在內(nèi)，自然也不可能合理地分組。對于此類獨具特色的純中醫(yī)治療病例，是否可以考慮開發(fā)獨立的支付系統(tǒng)是一個值得思考的問題。

綜上所述，中醫(yī)藥因素在當(dāng)前CN-DRG評價體系下未得到體現(xiàn)，下一步可從鼓勵中醫(yī)藥發(fā)展、體現(xiàn)中醫(yī)藥特色、引導(dǎo)中醫(yī)藥合理診療的角度對DRG評價體系進行調(diào)整與修正，從而更好地實現(xiàn)中醫(yī)藥事業(yè)與醫(yī)保支付改革的協(xié)調(diào)發(fā)展。