程 永 張 研 蔣春紅

1 湖北第二師范學(xué)院管理學(xué)院，武漢，430205；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給市場(chǎng)化以及患者自由擇醫(yī)政策，導(dǎo)致當(dāng)前居民醫(yī)療服務(wù)利用出現(xiàn)“趨高就診”現(xiàn)象。2010-2017年我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次年增長(zhǎng)率為3.4%，同期縣級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)率為7.48%；2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率僅為61.3%，而縣級(jí)醫(yī)院為86.2%[1]。居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)受到機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、費(fèi)用水平以及便捷程度等因素的影響，同時(shí)隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平的提高、城鎮(zhèn)化的迅速發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，居民決策的影響因素逐漸發(fā)生變化。本研究以我國(guó)中部地區(qū)農(nóng)村居民對(duì)縣域三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知評(píng)價(jià)為切入點(diǎn)，分析農(nóng)村居民對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)及人群差異，為引導(dǎo)其合理利用醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

以農(nóng)村居民為調(diào)查對(duì)象，采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，分別選取我國(guó)中部地區(qū)安徽定遠(yuǎn)縣、河南息縣、湖北黃石市下陸區(qū)、河北任縣、河南葉縣5縣區(qū)，此5縣區(qū)人口基數(shù)大且村-鄉(xiāng)-縣三級(jí)醫(yī)療體系特征明顯。用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法從每個(gè)縣區(qū)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取2個(gè)行政村進(jìn)行入戶調(diào)查?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查歷時(shí)30天(2019年1月3日-2月2日)，共發(fā)放問(wèn)卷2192份，回收有效問(wèn)卷2187份,問(wèn)卷有效回收率為99.8%。

1.2 研究方法

在參閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[1-2]，自行編制患者就醫(yī)選擇調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況、對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬性的評(píng)分，主要包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平、環(huán)境態(tài)度、便捷程度以及費(fèi)用水平4個(gè)決策指標(biāo)(10分制)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0以及Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2187名居民中男性921人(42.11%)，平均年齡 54.2歲；文化程度小學(xué)及以下1070人(48.93%)，初中707人(32.33%)，高中或中專274人(12.53%)，本科或大專96人(4.39%)；已婚1885人(86.19%)，未婚97人(4.44%)，離異43人(1.97%)，喪偶162人(7.40%)；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常重170人(7.77%)，比較重616人(28.17%)。

2.2 居民對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知評(píng)價(jià)

居民對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。醫(yī)療技術(shù)評(píng)分由村衛(wèi)生室6.07上升至縣級(jí)醫(yī)院8.20，僅相差0.63分；醫(yī)療費(fèi)用方面，村-鄉(xiāng)-縣隨級(jí)別提高費(fèi)用持續(xù)上升；村衛(wèi)生室便捷程度得分評(píng)價(jià)最高；服務(wù)與態(tài)度方面三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)分差別不大。

表1 農(nóng)村居民對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同屬性的評(píng)分(M±SD)

2.3 機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)在不同人群中的分布

總體上，農(nóng)村居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)分呈現(xiàn)村-鄉(xiāng)-縣三級(jí)機(jī)構(gòu)逐級(jí)上升的趨勢(shì)。隨教育程度的提高，居民對(duì)村鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)評(píng)分不斷下降，村衛(wèi)生室醫(yī)療技術(shù)評(píng)分由6.30下降至5.08；未婚人群在婚姻狀況分類組中評(píng)分均為最低；21-40歲組對(duì)村-鄉(xiāng)-縣評(píng)分均為年齡分類組最低。醫(yī)療費(fèi)用方面，農(nóng)村居民普遍對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)療費(fèi)用評(píng)分高。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分類組中，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重，對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用評(píng)分越低。便捷程度方面，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分類組中，隨經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕，村衛(wèi)生室的便捷程度評(píng)分由8.85下降至8.50，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院便捷程度評(píng)分由7.78下降至7.53。年齡分類組中，60歲以上老人對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便捷程度評(píng)分最低，為6.36。服務(wù)與態(tài)度方面，居民對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)分高度一致。見表2。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平缺乏對(duì)農(nóng)村居民的吸引力

表2 農(nóng)村居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)分匯總(M±SD)

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01。

農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的評(píng)分中縣級(jí)醫(yī)院評(píng)分明顯高于鄉(xiāng)村兩級(jí)，說(shuō)明患者對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平的認(rèn)可度高，原因在于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人群多，接觸病例多，醫(yī)療技術(shù)水平有著持續(xù)上升的空間；而且縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金充足，有完善的人才培養(yǎng)計(jì)劃，人才儲(chǔ)備充足。同時(shí)，村-鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)得分在4項(xiàng)評(píng)分中均最低，技術(shù)仍然是限制其發(fā)展的第一要素。村-鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)評(píng)分不高，使得農(nóng)村居民就醫(yī)更愿意選擇醫(yī)療水平相對(duì)較高的縣級(jí)醫(yī)院?，F(xiàn)有基層醫(yī)療服務(wù)的診療水平、醫(yī)療配備與居民就醫(yī)需求仍存在差距，醫(yī)療服務(wù)體系資源呈現(xiàn)“倒金字塔”格局[2]。另一方面，分級(jí)診療落實(shí)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)范圍不明確，導(dǎo)致其診療針對(duì)性不強(qiáng)，居民更愿意趨高選擇縣級(jí)醫(yī)院接受有保障的服務(wù)。村-鄉(xiāng)-縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)評(píng)分分別為6.07、6.70、8.20，村-鄉(xiāng)之間醫(yī)療技術(shù)水平評(píng)分逐漸趨于一致，而縣級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)高于后兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為連接村衛(wèi)生室與縣醫(yī)院的中間醫(yī)療機(jī)構(gòu)，技術(shù)吸引力不斷下降，對(duì)于常見病以及慢性病，農(nóng)村居民大多選擇村衛(wèi)生室或自主就醫(yī)以減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)于一些急性疾病、大病，農(nóng)村居民更多選擇縣級(jí)醫(yī)院或三甲醫(yī)院。農(nóng)村居民就診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次數(shù)減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接觸病例隨之減少，進(jìn)一步影響其各項(xiàng)技術(shù)水平，形成惡性循環(huán)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平下降，導(dǎo)致農(nóng)村居民就診機(jī)構(gòu)趨高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加；同時(shí)使得縣級(jí)醫(yī)院門急診接待次數(shù)以及醫(yī)院病床使用超負(fù)荷，影響縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的工作效率及其他患者的就診。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平偏低浪費(fèi)了國(guó)家投入，也不利于衛(wèi)生院自身發(fā)展。不論是差異化報(bào)銷比例，還是通過(guò)對(duì)沒(méi)有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的農(nóng)村居民采取懲罰性不報(bào)銷等強(qiáng)制手段，均不是應(yīng)對(duì)患者趨高就醫(yī)的最優(yōu)做法。

3.2 費(fèi)用與便捷程度評(píng)分隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)降低遞減，態(tài)度評(píng)分差異不大

在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用評(píng)分中，縣級(jí)醫(yī)院就診費(fèi)用最高，其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各選項(xiàng)組中，村費(fèi)用評(píng)分與鄉(xiāng)費(fèi)用評(píng)分的差值同縣費(fèi)用評(píng)分與鄉(xiāng)費(fèi)用評(píng)分的差值相近。這表明農(nóng)村居民對(duì)村-鄉(xiāng)-縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)分基本呈等差數(shù)列分布，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)水平評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用水平評(píng)分不匹配。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、收入水平的提高以及基本醫(yī)療保障制度的完善，醫(yī)保報(bào)銷比例不斷提高，進(jìn)一步降低了患者的就醫(yī)成本，大多數(shù)患者能夠承擔(dān)起醫(yī)療費(fèi)用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除提高自身醫(yī)療技術(shù)水平之外，還應(yīng)利用價(jià)格因素引導(dǎo)農(nóng)村居民前來(lái)就醫(yī)。此外，應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的聯(lián)系，提高其對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的了解程度，使其愿意遵循分級(jí)診療的設(shè)計(jì)，選擇基層首診。

便捷程度方面，隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的上升，便捷程度評(píng)分由8.57下降至6.43。在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便捷程度評(píng)分中，村評(píng)分居于首位，原因是國(guó)家大力扶持與建設(shè)新型農(nóng)村醫(yī)療合作體系，大力加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，村衛(wèi)生室數(shù)量增多。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院便捷度居于第二位，但由于很多農(nóng)村居民在村衛(wèi)生室就診未見療效后跳過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行轉(zhuǎn)診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)法發(fā)揮便捷優(yōu)勢(shì)，其醫(yī)療衛(wèi)生資源極大浪費(fèi)。建設(shè)好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，積極提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診率不僅是衛(wèi)生院本身的發(fā)展問(wèn)題，也是當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的民生問(wèn)題。

服務(wù)與態(tài)度方面，村-鄉(xiāng)-縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)分分別為7.80、7.51、7.64，評(píng)分較為密集，差異性不大，原因是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的普及使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境、態(tài)度、服務(wù)全方位提高。

對(duì)于農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，村衛(wèi)生室費(fèi)用水平低便捷程度高，縣級(jí)醫(yī)院費(fèi)用水平最高便捷程度低，村-鄉(xiāng)-縣三級(jí)結(jié)構(gòu)明顯。原因首先在于村衛(wèi)生室主要治療一些常見的小病，治療費(fèi)用不高，而縣級(jí)醫(yī)院主要是一些大病治療，治療費(fèi)用水平更高；此外，新農(nóng)合報(bào)銷比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別提高不斷降低，客觀上導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用隨級(jí)別提高而增高。便捷程度上，村-鄉(xiāng)-縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由近到遠(yuǎn)分布直接影響其便捷程度評(píng)分。對(duì)于服務(wù)與態(tài)度評(píng)價(jià)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異不大，村衛(wèi)生室各方面不斷完善；通過(guò)分級(jí)診療制度下的基層首診，基層醫(yī)務(wù)人員與居民之間接觸頻率及溝通交流機(jī)會(huì)增多[3]；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)人員培訓(xùn)進(jìn)一步完善，服務(wù)意識(shí)不斷增強(qiáng)。這些原因?qū)е赂骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)及態(tài)度不斷改善，有利于拉近醫(yī)患關(guān)系和提升現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，給患者帶來(lái)更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)勢(shì)定位模糊，存在被忽視風(fēng)險(xiǎn)

由統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，農(nóng)村居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項(xiàng)因素評(píng)分與村衛(wèi)生室趨于一致，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)功能性退化。一方面，以系統(tǒng)資源配置為導(dǎo)向的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)呈現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源“漏斗”型分布，農(nóng)村衛(wèi)生資源的差異性覆蓋和“倒三角”結(jié)構(gòu)使城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源差距進(jìn)一步拉大，衛(wèi)生服務(wù)潛在需求不斷增大，增量衛(wèi)生服務(wù)再一次更多地向上流動(dòng)，導(dǎo)致醫(yī)保資金的支付壓力劇增，縣-鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展不平衡，由此形成惡性循環(huán)[4-5]；另一方面，分級(jí)診療落實(shí)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)范圍不明確，導(dǎo)致其診療針對(duì)性不強(qiáng)，居民在不清楚其可開展與確定治愈的服務(wù)時(shí)，就診存在延誤的風(fēng)險(xiǎn)，加上當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院不甄別，使居民更可能趨高選擇縣級(jí)醫(yī)院接受有保障的服務(wù)[6]。在村-鄉(xiāng)-縣三級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)中，村衛(wèi)生室的優(yōu)勢(shì)在于費(fèi)用水平低和相對(duì)便捷，縣級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)療技術(shù)水平較高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)。農(nóng)村居民選擇就診機(jī)構(gòu)時(shí)，往往沒(méi)有經(jīng)過(guò)綜合考慮，通常僅憑借單一的優(yōu)勢(shì)點(diǎn)來(lái)選擇就診機(jī)構(gòu)。目前農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)水平逐步提高，對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷差異上的反應(yīng)不及技術(shù)水平差異敏感。以上原因?qū)е锣l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)定位模糊，在農(nóng)村居民做出就診選擇時(shí)易被忽視，使得就診人數(shù)不斷減少并產(chǎn)生一系列連鎖反應(yīng)。為解決醫(yī)療服務(wù)不合理利用的現(xiàn)象，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)發(fā)掘自身優(yōu)勢(shì)，立足于醫(yī)療技術(shù)水平，利用更為優(yōu)越的便捷程度與縣級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)奪患者，注重給予患者良好的就診體驗(yàn)；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，提升患者信任度和忠誠(chéng)度[7]。