郭 斌 程懷志 賈淑斌 劉艷瑞 張 槊 李 玉

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)，大慶，163319

在改革開放和經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌的過程中，出現(xiàn)了諸多方面的失衡，尤其是城鄉(xiāng)失衡。由于農(nóng)村居民收入較低、衛(wèi)生資源有限以及較少利用醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民的健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)利用存在較大差異，農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的機會越來越少[1]，衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性較差已嚴(yán)重影響農(nóng)村居民的健康狀況。本研究通過測量黑龍江省城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用的公平性 ，定量分析社會經(jīng)濟(jì)因素對城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用不公平的貢獻(xiàn)額度，探討降低水平不公平的可行性策略。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查黑龍江省數(shù)據(jù)，該調(diào)查采用多階段分層整群系統(tǒng)隨機抽樣方法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道為基本抽樣單位。本研究選取15歲及以上居民為研究對象，共計12423人，其中城市2127人，農(nóng)村10296人。

1.2 研究變量

選取兩周就診次數(shù)作為反映門診服務(wù)利用的指標(biāo)，將衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素歸為需要變量和非需要變量兩類。需要變量，即能夠直接反映居民健康狀況的指標(biāo)，包括年齡、性別、日?；顒邮欠袷芟?、自評健康狀況和是否患有慢性病等；非需要變量，即去除需要變量之外的其他可能影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用的社會經(jīng)濟(jì)變量[2]，包括文化程度、就業(yè)狀況、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險類型、到最近醫(yī)療機構(gòu)就診的距離和時間等。用實際利用、需要預(yù)期利用和需要標(biāo)化后利用3個指標(biāo)來進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分析。“實際利用”是指城鄉(xiāng)居民自己報告的實際使用的衛(wèi)生服務(wù)情況；“需要預(yù)期利用”是指去除非需要變量的影響后根據(jù)實際需要預(yù)測的衛(wèi)生服務(wù)；“需要標(biāo)化后利用”是將需要變量進(jìn)行標(biāo)化后，由非需要變量決定的衛(wèi)生服務(wù)利用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用集中指數(shù)和集中曲線來評價不同經(jīng)濟(jì)收入水平的人群在衛(wèi)生資源利用方面是否存在不公平。利用集中指數(shù)分解法計算各影響因素對不公平的貢獻(xiàn)額度[3]。由于兩周就診次數(shù)為二值分類變量，本研究采用非線性模型的線性逼近方法對衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性進(jìn)行分解[4]。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用分布情況

表1反映了黑龍江省城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用的5分組分布情況。①城市居民最富裕組門診服務(wù)實際利用水平最高，而最貧困組的實際利用水平最低。不同經(jīng)濟(jì)狀況人群門診服務(wù)的實際利用與其需要預(yù)期利用之間差異較大，富裕組居民的實際利用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)期，而貧困組居民的實際利用遠(yuǎn)小于需要預(yù)期利用。需要標(biāo)化后，不同經(jīng)濟(jì)狀況的城市居民門診服務(wù)利用仍存在較大差異，即最貧困組居民門診服務(wù)利用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他組，最富裕組是最貧困組的2.19倍。②農(nóng)村居民最貧困組居民門診服務(wù)的實際利用水平居5組之首。不同經(jīng)濟(jì)狀況人群門診服務(wù)的實際利用與其需要預(yù)期利用之間仍然存在一定差異，無論是最富裕組居民還是最貧困組居民，其門診服務(wù)的實際利用量都不如預(yù)期，尤其是最貧困組和較貧困組利用不足相對明顯，說明農(nóng)村居民整體門診服務(wù)利用不足。需要標(biāo)化后，不同經(jīng)濟(jì)狀況的農(nóng)村居民門診服務(wù)利用仍存在一定差異，最富裕組居民是最貧困組的1.13倍。從需要預(yù)期結(jié)果來看，無論城市還是農(nóng)村，在不同經(jīng)濟(jì)收入組中，衛(wèi)生服務(wù)需要程度隨著收入水平的上升反而下降。

表1 黑龍江省城鄉(xiāng)居民實際利用、需要預(yù)期和標(biāo)化后的門診服務(wù)利用分布

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01；CM代表實際衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，CN代表需要預(yù)期衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，HI代表標(biāo)化后衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)，即不公平指數(shù)。

2.2 城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用公平性分析

集中指數(shù)可以從總體上評價居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，見表1。標(biāo)化后，城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用的集中指數(shù)都小幅增加，表明在相同的衛(wèi)生服務(wù)需要下，門診服務(wù)的利用不公平程度加劇，向富裕人群傾斜。城市和農(nóng)村居民標(biāo)化后門診服務(wù)利用的集中指數(shù)分別為0.111和0.022，說明城市居民門診服務(wù)利用的不公平程度高于農(nóng)村居民。城市和農(nóng)村需要預(yù)期的集中指數(shù)為負(fù)，城市需要標(biāo)化后門診服務(wù)利用的集中指數(shù)為正，其回歸結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明與高收入人群相比，低收入人群有著更高程度的衛(wèi)生服務(wù)需要。見圖1-圖2。

圖1 黑龍江省城市居民門診服務(wù)利用集中曲線

圖2 黑龍江省農(nóng)村居民門診服務(wù)利用集中曲線

集中曲線能夠更全面、更直觀地顯示不同經(jīng)濟(jì)水平人群衛(wèi)生服務(wù)利用的具體分布。如圖1所示，城市居民門診服務(wù)實際利用的集中曲線明顯位于公平線下方，反映了富裕人群實際利用了更多的衛(wèi)生服務(wù)。需要預(yù)期利用的集中曲線位于公平線上方且十分接近公平線，表明根據(jù)居民自評健康狀況、年齡、性別等需要因素預(yù)測出的衛(wèi)生服務(wù)利用在不同經(jīng)濟(jì)水平的人群中差異并不大，即實際利用中的不公平并非主要是由于健康因素的作用。標(biāo)化后，門診服務(wù)利用的集中曲線仍然位于公平線的下方，表明在各組人群健康狀況相同時，富裕人群對衛(wèi)生服務(wù)的利用量仍明顯大于貧困人群，未能達(dá)到“相同需要獲得相同利用”的水平公平。

如圖2所示，農(nóng)村居民的門診服務(wù)實際利用的集中曲線、需要預(yù)期利用的集中曲線及標(biāo)化后利用的集中曲線與絕對平等線幾乎重合，即比較接近公平線。門診服務(wù)實際利用的集中曲線、需要預(yù)期利用的集中曲線均位于公平線上方，反映貧困人群實際利用了更多的衛(wèi)生服務(wù)。標(biāo)化后的門診服務(wù)利用的集中曲線與絕對平等線之間的面積小幅增加，表明農(nóng)村居民門診服務(wù)利用不公平程度進(jìn)一步加大，即在相同衛(wèi)生服務(wù)需要的前提下，農(nóng)村富裕人群更有可能利用門診服務(wù)。

2.3 城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用集中指數(shù)的分解

經(jīng)濟(jì)因素是導(dǎo)致城市門診服務(wù)利用不公平的主要因素，其貢獻(xiàn)率為104.55%；其次是文化程度，其貢獻(xiàn)率為41.44%。年齡因素是導(dǎo)致農(nóng)村門診服務(wù)利用不公平的主要原因，其貢獻(xiàn)率為113.31%，其次是經(jīng)濟(jì)因素和患有慢性病，貢獻(xiàn)率分別為93.16%和65.70%。見表2。

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用均存在不公平現(xiàn)象，城市的不公平程度更高

黑龍江省城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)實際利用的集中指數(shù)分別為0.083和-0.018，表明不同經(jīng)濟(jì)狀況的城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)實際利用均存在一定的不公平，且城市的不公平程度更高。雖然農(nóng)村居民門診服務(wù)利用相對公平，但是與需要預(yù)期相比，農(nóng)村居民門診服務(wù)利用明顯不足，反映農(nóng)村居民門診服務(wù)需求尚未得到滿足，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[5]。2013年黑龍江省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占比例為41.6%，是同期的北京和上海的2倍，意味著該省衛(wèi)生籌資仍過多地依賴于個人付費[6]。同時不同地區(qū)的衛(wèi)生政策，特別是政府投資差異巨大。與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，作為東北老工業(yè)基地之一的黑龍江省，政府投資十分有限[7]。因此，在醫(yī)療保障體系尚未健全的前提下，醫(yī)療保險制度的廣度和深度均未達(dá)到預(yù)期合理水平，城鄉(xiāng)居民選擇是否利用衛(wèi)生服務(wù)以及利用衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量很大程度上取決于個人及其家庭的支付能力。城鄉(xiāng)之間、不同經(jīng)濟(jì)水平人群之間收入差距懸殊，一旦居民發(fā)生個人付費，對不同經(jīng)濟(jì)狀況的家庭影響也是不一樣的。2016年黑龍江省居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例為35.0%，雖然仍是衛(wèi)生籌資的主體，且與之前相比有了明顯的改善，同時政府投資也有所增加，但依然有很大的提升空間。

3.2 需要標(biāo)化后，城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性增加

表2 黑龍江省城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用集中指數(shù)分解

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01。

研究表明，需要標(biāo)化后，社會經(jīng)濟(jì)因素引起的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平加劇[8]。結(jié)果顯示，標(biāo)化后城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用的水平不公平指數(shù)都比門診服務(wù)實際利用的集中指數(shù)增加，表明在控制衛(wèi)生服務(wù)需要影響因素后，黑龍江省城鄉(xiāng)居民門診服務(wù)利用依然存在水平不公平性，也就是說，在相同衛(wèi)生服務(wù)需要的情況下，富裕人群依然比貧困人群利用更多的衛(wèi)生服務(wù)。

在中國城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)下，城市和農(nóng)村之間的衛(wèi)生服務(wù)利用公平性存在一定的差距。標(biāo)化后，城市居民門診服務(wù)利用的集中指數(shù)為0.111，大于農(nóng)村居民門診服務(wù)利用的集中指數(shù)0.022，表明不同經(jīng)濟(jì)水平下的農(nóng)村居民門診服務(wù)利用公平性要好于城市，即農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)利用受社會經(jīng)濟(jì)因素的影響有限。這可能與農(nóng)村居民更多地利用基層服務(wù)有一定關(guān)系，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行在一定程度上刺激了農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用，多數(shù)農(nóng)村居民會選擇治療費用比較低的門診服務(wù)來替代或減少住院服務(wù)[9]。

3.3 經(jīng)濟(jì)因素是影響城市居民衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的主要因素

消費性支出對城鄉(xiāng)門診服務(wù)利用不公平性影響均較大，城市和農(nóng)村門診服務(wù)利用的貢獻(xiàn)率分別為104.56%和93.16%，說明經(jīng)濟(jì)水平是導(dǎo)致城市居民衛(wèi)生服務(wù)利用不公平的主要因素，但對于農(nóng)村居民來說卻不是最重要因素。居民經(jīng)濟(jì)水平的差距會導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平程度增加，與國外的研究結(jié)果一致[10]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低收入組人群高程度的衛(wèi)生服務(wù)需求與低程度的衛(wèi)生服務(wù)利用不匹配的現(xiàn)象，而資料顯示，疾病風(fēng)險發(fā)生的概率與經(jīng)濟(jì)收入水平之間存在一定的規(guī)律，即隨著經(jīng)濟(jì)收入水平的提高，風(fēng)險發(fā)生的概率會降低，即低收入組人群有著更高程度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，會面臨更多的疾病風(fēng)險[11]。眾多研究表明，居民的收入水平是制約衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)鍵因素，應(yīng)關(guān)注低收入水平居民的衛(wèi)生服務(wù)利用[12]。因此，要改善城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用不公狀況，首先要大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，同時要縮小居民之間的經(jīng)濟(jì)水平差距，如改革收入分配制度以及稅收制度，進(jìn)一步優(yōu)化資金分配流向，努力縮小城鄉(xiāng)居民因經(jīng)濟(jì)差距與所利用的衛(wèi)生服務(wù)之間的差異。