梁 翙 陳 界 王一凡 戚 岳 周尚斌 李 皙 濮亞斌*

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，病死率居高不下。病灶切除和消化道重建是胃癌根治術的重點和難點，病灶切除關系到患者腫瘤學預后，消化道重建則關系到患者的術后恢復及生活質量[1]。近年來，隨著機械吻合技術的不斷發(fā)展及成熟，機械吻合逐步成為消化道重建的重要方法[2]。目前，國內(nèi)常見的機械吻合方式包括兩大類，即圓形吻合器吻合及直線切割閉合器吻合，但國內(nèi)外對胃癌根治術消化道重建中不同吻合器的安全、性能及對手術的影響尚無定論[3-4]。本研究旨在對比分析胃癌根治術畢Ⅱ(Billroth II)式吻合消化道重建患者不同吻合器的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年1月于海軍特色醫(yī)學中心接受胃癌根治術畢Ⅱ式吻合消化道重建的128例胃腺癌患者的臨床資料，根據(jù)機械吻合方式不同，將采取圓形吻合器吻合的61例患者納入圓形吻合器組；將采取直線吻合器吻合的67例患者納入直線吻合器組。圓形吻合器組中男性48例，女性13例；年齡34～69歲，平均年齡(45.82±6.37)歲；體質量(44～52)kg，平均體質量(47.15±4.62)kg。直線吻合器組中男性51例，女性16例；年齡35～70歲，平均年齡(46.17±6.27)歲；體質量42～51 kg，平均體質量(47.37±4.74)kg。所有患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準[5]：①經(jīng)病理學確診為胃癌；②接受開腹胃癌根治術并行畢Ⅱ式+Braun吻合消化道重建；③胃遠端1/3、胃竇和幽門的胃癌；④根據(jù)cTNM分期，少部分Ib期(病灶＞2 cm)、II期、IIIa期及IIIb期中的T3N2可獲得A級根治的患者。

(2)排除標準[6]：①合并其他器官嚴重器質性疾??；②局部晚期胃癌或遠端轉移；③術前行放化療治療；④既往有胃手術史及胃穿孔保守治療者。

1.3 重建方法

完成胃切除、淋巴結清掃并關閉十二指腸殘端后，所有患者均采用畢Ⅱ式+Braun吻合，在Treitz韌帶下約30 cm處提起空腸作Billroth II式吻合，將距吻合口約15 cm處的輸入袢與距吻合口下約30 cm處的輸出袢進行側側吻合。胃腸吻合口使用圓形或直線吻合器(美國強生公司生產(chǎn))進行結腸前殘胃空腸吻合，采取輸入袢對胃小彎的逆蠕動方式進行吻合。見圖1[7-8]。

1.4 觀察指標

圖1 不同機械吻合方式示意圖

觀察并記錄兩組患者的手術相關情況、術后恢復情況、術后營養(yǎng)狀態(tài)以及術后近期并發(fā)癥和遠期生活質量。①手術相關情況包括手術時間、術中出血量及淋巴結清掃總數(shù)；②術后恢復情況[9]包括術后首次排氣時間、術后首次進流食時間、術后拔除腹腔引流管時間及術后住院天數(shù)；③營養(yǎng)狀態(tài)包括體質量、血紅蛋白及白蛋白；④術后近期并發(fā)癥[10]包括吻合口瘺、吻合口狹窄、排空障礙、腹腔感染、發(fā)熱及傾倒綜合征；⑤遠期生活質量包括局部轉移率、遠處轉移率、術后3年復發(fā)及3年生存率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均符合正態(tài)分布，采用均值±標準差()表示，組間的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

兩組患者在手術時間、術中出血量及淋巴結清掃總數(shù)比較上無明顯差異，且無統(tǒng)計學意義(t=0.48，t=243，t=0.32；P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

直線吻合器組患者在術后首次排氣時間及術后首次進流食時間均少于圓形吻合器組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=8.53，t=9.29；P＜0.05)；而術后拔除腹腔引流管時間及術后住院天數(shù)與圓形吻合器組比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=2.19，t=1.83；P＞0.05)，見表2。

表1 兩組胃癌根治術畢Ⅱ式吻合消化道重建患者手術相關情況比較()

表1 兩組胃癌根治術畢Ⅱ式吻合消化道重建患者手術相關情況比較()

表2 兩組胃癌根治術畢Ⅱ式吻合消化道重建患者術后恢復情況比較(d，)

表2 兩組胃癌根治術畢Ⅱ式吻合消化道重建患者術后恢復情況比較(d，)

2.3 兩組患者術后半年和1年營養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組患者在術后半年和1年的體質量、血紅蛋白和白蛋白等營養(yǎng)狀態(tài)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(x2半年=0.78，x2=0.65，x2=2.00；x21年=0.23，x2=1.33，x2=1.39；P＞0.05)。

2.4 兩組患者術后近期并發(fā)癥比較

術后近期并發(fā)癥情況中，圓形吻合器組術后發(fā)生吻合口瘺、吻合口解狹窄、排空障礙、腹腔感染、發(fā)熱以及傾倒綜合征分別為2例、5例、7例、4例、3例和5例；直線吻合器組分別為2例、3例、5例、2例、1例和7例，兩組患者術后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.65，P＞0.05)。

2.5 兩組患者術后遠期轉移率及復發(fā)率比較

直線吻合器組患者的術后3 年復發(fā)率為16.39%(10/61)，術后3年生存率為80.33%(49/61)；而圓形吻合器組患者的術后3年復發(fā)率為17.91%(12/67)，術后3年生存率為79.10%(53/61)。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.27，x2=0.27；P＞0.05)。

3 討論

3.1 胃癌的現(xiàn)狀及其治療方法

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在我國惡性腫瘤中發(fā)病率居于首位[4]。隨著飲食結構的變化、生活節(jié)奏的加快以及幽門螺旋桿菌的感染等因素，我國胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢。目前，臨床上對于胃癌的首要治療仍是手術治療。根治性手術即將癌灶及可能受浸潤的胃壁按照臨床分期標準整塊清除，清掃周圍淋巴結，重建消化道[11]。

3.2 吻合器在胃癌根治術中的應用情況

隨著器械吻合技術的不斷發(fā)展進步，器械吻合已逐步成為胃癌根治術消化道重建中不可或缺的一部分。有研究指出，采取器械吻合可有效減少吻合過程中的人為誤差，減輕手術工作量，縮短手術時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

目前臨床常見的吻合器包括圓形及直線型吻合器兩類，圓形吻合器口徑固定，且相對小于直線吻合器口徑，不同形狀吻合器對手術的影響及術后的恢復尚無統(tǒng)一定論。有學者指出，在全胃切除術消化道重建中，采用直線吻合器吻合的患者胃腸道功能恢復更快，而本研究中遠端胃重建患者采取直線吻合器同樣胃腸道功能恢復更快[12]。本研究中，直線吻合器組患者術后首次排氣時間及首次進流食時間均優(yōu)于圓形吻合器組。比較兩組患者術后生存質量發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術后半年及1年時體質量、血紅蛋白及白蛋白指標比較上無明顯差異。胃癌根治術后可見并發(fā)吻合口瘺、吻合口狹窄、腹腔感染及發(fā)熱等癥狀，通過統(tǒng)計近期并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，兩種吻合器在近期并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異，提示使用不同吻合器對患者術后近期并發(fā)癥發(fā)生無明顯影響。值得注意點的是，胃部手術后部分患者會出現(xiàn)傾倒綜合征，臨床表現(xiàn)為餐后心悸、出汗，嚴重時血壓升高、暈厥等，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者各出現(xiàn)5例，無明顯差異，表明傾倒綜合征的發(fā)生與吻合器的選擇無明顯聯(lián)系。比較兩組患者術后遠期轉移率及復發(fā)率發(fā)現(xiàn)，兩組患者無明顯差異，提示使用不同吻合器對患者遠期預后無明顯影響。

有研究表明，直線吻合器較圓形吻合器具有以下兩點優(yōu)勢：①直線吻合器較圓形吻合器可獲得比腸管截面積更大的吻合口，且其面積可以根據(jù)需要進行調整，對型號無特殊要求；②直線吻合器相較于圓形吻合器，簡化了手術流程[13]。亦有學者指出，消化道重建方式很大程度上決定了胃癌患者術后生活質量，膽汁反流在其中影響較大。畢Ⅱ式吻合術后膽汁及胰液更容易經(jīng)胃空腸吻合口反流入殘胃，導致吻合口潰瘍、反流性胃炎等發(fā)生，而采用畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合可以使輸入袢腸液直接從Braun吻合口運輸至輸出袢空腸，有效減少十二指腸液對吻合口及殘胃的刺激。采用圓形及直線吻合器，兩組患者分別出現(xiàn)3例及2例膽汁反流，提示膽汁反流發(fā)生率與吻合器選擇不具有聯(lián)系。在臨床實際中，吻合器并不完全取代手工吻合方法，尤其是存在組織水腫患者，不能刻意依賴吻合器吻合，更應當依據(jù)患者的自身情況進行術中操作[14]。

4 結論

于胃癌術中應用機械吻合的方式進行胃空腸吻合具有安全性與可行性。機械吻合可有效減少手術時間，規(guī)避術中的醫(yī)源性損傷，提升手術的效率及安全性，因此在胃癌根治術畢Ⅱ式吻合消化道重建中具有關鍵效應。采用直線或圓形吻合器在術中一般指標、術后營養(yǎng)狀態(tài)、近期并發(fā)癥及遠期復發(fā)率、生存率等方面均水平相當。但直線吻合器具有更低的術后首次排氣時間及進流食時間，可促進術后胃腸蠕動恢復和縮短進流食時間；且直線吻合器更適宜行腹腔鏡下操作。因此，在胃癌手術的消化道重建中優(yōu)先選取直線吻合器。