蔣 淼， 李正陽， 周 皓， 張軼群

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 201508 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200032

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，病死率在所有惡性腫瘤中位于第三位[1]。胃癌發(fā)病被認(rèn)為是一個多階段進(jìn)行性發(fā)展的過程, 包括淺表性胃炎-萎縮性胃炎-胃黏膜腸上皮化生(gastric intestinal metaplasia，GIM)-胃黏膜上皮內(nèi)瘤變-腸型胃癌[2]。其中GIM為胃癌癌前狀態(tài)，GIM的病理組織學(xué)分級和胃的分布范圍與胃癌發(fā)生率密切相關(guān)[3]。

病理學(xué)檢查是診斷GIM的金標(biāo)準(zhǔn)。GIM在常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查(esophagogastroduodenoscopy，EGD)下的表現(xiàn)缺乏特異性，所以常規(guī)內(nèi)鏡診斷GIM仍較困難[4]。醋酸染色(acetic acid chromoendoscopy, ACC)是一種染色內(nèi)鏡技術(shù)，在腸化柱狀上皮可產(chǎn)生白化增強(qiáng)和延遲褪色現(xiàn)象[5]。窄帶成像(narrow band imaging，NBI)是一種電子染色技術(shù)，可利用窄帶光來強(qiáng)化黏膜表面結(jié)構(gòu)的視覺圖像。本研究比較EGD模式、ACC模式、ACC+NBI模式對GIM的診斷效果，并評估ACC+NBI模式對GIM的篩查價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年4月至6月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院的幽門螺桿菌(helicobacter pylori, HP)抗體血清學(xué)陽性患者資料，共納入93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：40～75歲的HP抗體血清學(xué)陽性患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有進(jìn)展期胃癌、胃切除手術(shù)史、胃活動性出血患者；(2)近期使用抗血小板藥物, 抗凝藥物或凝血功能異常患者;(3)對醋酸過敏者；(4)不同意接受該檢查患者；(5)各種原因無法完成內(nèi)鏡檢查者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情本研究并簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備與材料 內(nèi)鏡主機(jī)為Olympus 290(奧林巴斯，日本)，內(nèi)鏡為Olympus GIF-HQ290(奧林巴斯，日本)，噴灑管為鏈蛋白酶顆粒(2萬U/袋，泰德制藥，中國)，二甲硅油散劑5 g(含0.3g二甲硅油，健能制藥，中國)，6%醋酸(500 mL/瓶，寶鼎釀造，中國)。

1.3 內(nèi)鏡前準(zhǔn)備 患者于內(nèi)鏡檢查開始前20 min口服鏈蛋白酶顆粒20 000 U、5%碳酸氫鈉溶液20 mL、二甲硅油散5 g、生理鹽水30 mL組成的混合液，以祛除胃黏膜表面的黏液和泡沫。所有患者由麻醉師采用丙泊酚靜脈麻醉。6%醋酸5 mL加入15 mL蒸餾水配制成1.5%醋酸溶液[6-7]。

1.4 內(nèi)鏡操作過程 沖洗完胃腔后，常規(guī)對全胃各部分仔細(xì)觀察，拍攝并記錄有無GIM病灶。觀察結(jié)束后自胃竇至胃體均勻噴灑稀釋至1.5%的醋酸溶液，30 s后在EGD模式下觀察并記錄有無白化增強(qiáng)病灶。然后切換至NBI光學(xué)模式進(jìn)行觀察，同樣判定有無白化增強(qiáng)病灶。

1.5 腸化病灶判定和表面結(jié)構(gòu)分類 噴灑醋酸后胃腸化黏膜可表現(xiàn)為一過性白化現(xiàn)象，GIM病灶處可出現(xiàn)白化增強(qiáng)及白化延遲，NBI下觀察可使白化效果更加增強(qiáng)，與正常胃黏膜有明顯分界。根據(jù)醋白反應(yīng)不同特點(diǎn)做出判斷[8-9]：正常白化；減弱白化；增強(qiáng)白化。對存在增強(qiáng)白化且有明顯分界線的病灶可判定為GIM可能，并近焦觀察，參照Tanaka[5]增強(qiáng)放大內(nèi)鏡對胃黏膜表面結(jié)構(gòu)進(jìn)行分型，詳見圖1，最后結(jié)合病理結(jié)果進(jìn)行分類。

圖1 噴灑醋酸后增強(qiáng)的胃黏膜表面微結(jié)構(gòu)

A：typeⅠ型，胃小凹呈大小、排列規(guī)則的小類圓型結(jié)構(gòu)，正常白化；B：typeⅡ型，胃小凹呈裂隙樣規(guī)則排列，正常白化；C：type Ⅲ型，胃小凹裂隙樣規(guī)則排列，擴(kuò)大、不平，白化減弱；D：type Ⅳ型，胃小凹成絨毛狀、短指狀隆起規(guī)則排列，白化增強(qiáng)

1.6 活檢 先予以常規(guī)EGD觀察攝圖，如發(fā)現(xiàn)可疑腸化病灶，則由助手在圖像上標(biāo)記可疑腸化病灶，如未發(fā)現(xiàn)可疑腸化病灶則不標(biāo)記。同樣方法進(jìn)行ACC和NBI+ACC觀察。最后按3種觀察模式各自標(biāo)記點(diǎn)分別進(jìn)行活檢并記錄。如未發(fā)現(xiàn)可疑腸化病灶，則按新悉尼系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[10]對胃竇大彎、胃竇小彎、胃角、胃體大彎、胃體小彎處進(jìn)行至少5點(diǎn)活檢。

1.7 病理學(xué)檢測 每位患者均進(jìn)行活檢，所有活檢標(biāo)本均固定在4%的福爾馬林溶液，包埋于石蠟中進(jìn)行H-E染色。所有標(biāo)本由同一位豐富經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生進(jìn)行檢測，該醫(yī)生對本研究中所有患者的內(nèi)鏡診斷均不知情。GIM病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照新悉尼系統(tǒng)分類法[10]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)對2組進(jìn)行比較。以病理組織學(xué)為參考值, 繪制ROC曲線，比較3種模式下的診斷效果，并對結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 本研究共納入93例病例?；颊咂骄挲g為57.2歲，男性42例(45%)，女性51例(55%)，63例患者病理診斷為GIM，見表1。

表1 患者一般資料

2.2 不同方案下GIM診斷結(jié)果的比較 病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。EGD模式下發(fā)現(xiàn)疑似GIM病例23例，其中19例經(jīng)病理診斷為GIM；ACC模式觀察發(fā)現(xiàn)疑似GIM病例52例，其中47例經(jīng)病理診斷為GIM；ACC+NBI模式觀察發(fā)現(xiàn)疑似GIM病例64例，其中58例經(jīng)病理診斷為GIM，見表2。

在EGD下判斷為GIM陰性的70例患者中有28例通過ACC觀察發(fā)現(xiàn)并病理診斷為GIM，在ACC判定為GIM陰性的41例患者中有11例患者通過ACC+NBI觀察發(fā)現(xiàn)并病理診斷為GIM，詳見圖2。

表2 不同方案下GIM診斷結(jié)果的比較

圖2 典型病例3種觀察模式下GIM檢查圖像

A：白光下胃竇小彎圖像，未見明顯GIM病灶；B：醋酸染色后下胃竇小彎圖像，可見散在白化灶不明顯；C：切換至NBI下觀察，可見明顯的多處增強(qiáng)白化灶，分界明顯；D：近距離切換至近焦模式，可見增強(qiáng)白化病灶表面結(jié)構(gòu)成短絨毛狀，分界清楚，type Ⅳ型，活檢病理為GIM，中度

2.3 ROC曲線分析 結(jié)果(圖3、表3)顯示，EGD模式的靈敏度為30.16%，特異度為86.67%，AUC為0.584；ACC模式的診斷靈敏度為74.60%，特異度為83.33%，AUC為0.790；ACC+NBI模式的診斷靈敏度為92.06%，特異度為80.00%，AUC為0.860。3種模式診斷靈敏度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，特異度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 Kappa一致性結(jié)果分析 EGD、ACC和ACC+NBI與病理結(jié)果的一致性Kappa值分別為0.125(P=0.079)，0.529(P<0.001)，0.727(P<0.001)。EGD與病理結(jié)果的一致性較差，ACC與病理結(jié)果的一致性中等，而ACC+NBI與病理結(jié)果的一致性較高，見表3。

圖3 3種觀察模式下診斷的ROC曲線圖

表3 3種觀察模式下ROC曲線和Kappa一致性分析

3 討 論

目前國內(nèi)外對胃黏膜GIM的評估參照OLGIM(operative link for gastric intestinal metaplasia assessment)方案[11-12]。OLGIM是從慢性胃炎新悉尼系統(tǒng)發(fā)展而來的，認(rèn)為分期為Ⅲ/Ⅳ期為胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者[13]。評估中需要對胃竇大小彎、胃角、胃體大彎、胃體小彎進(jìn)行多點(diǎn)活檢。GIM病灶在常規(guī)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為淡黃色、瓷白色小結(jié)節(jié)，或呈彌漫型及魚鱗狀顆粒型。大部分為多灶性糜爛、水腫，與非萎縮性糜爛較難區(qū)別，常規(guī)內(nèi)鏡下表現(xiàn)的特異性不高，檢出率僅12%～38%[14-15]，所以O(shè)LGIM在臨床實(shí)際應(yīng)用時存在活檢遺漏或者隨機(jī)抽樣活檢，導(dǎo)致OLGIM評估準(zhǔn)確性不足。

近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展增加了GIM的檢查方法，如染色內(nèi)鏡(亞甲藍(lán)、醋酸)、NBI、共聚焦激光內(nèi)窺鏡等[16-18]，但目前尚無統(tǒng)一的染色內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)。ACC是利用醋酸使柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞質(zhì)蛋白的可逆變性，從而使柱狀上皮黏膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，更加容易被識別。ACC與放大內(nèi)鏡結(jié)合技術(shù)最早由Guelrud等[5-6]報(bào)道，用于識別Barrett食管中的腸化病灶，并將其命名為增強(qiáng)放大內(nèi)鏡。Tanaka首次將ACC用于胃部內(nèi)鏡檢查，可有效識別GIM。但在實(shí)際操作中ACC的白化增強(qiáng)在白光內(nèi)鏡檢查中并不都是十分明顯，特別是散在分布的腸化病灶不容易被分辨。當(dāng)病灶醋白反應(yīng)不明顯時，會給醫(yī)生帶來困惑導(dǎo)致誤診，主觀性很強(qiáng)。NBI是一種內(nèi)窺鏡成像技術(shù)，可識別GIM特有的“亮藍(lán)脊征”，對GIM的診斷敏感性可達(dá)89%，特異性為93%[19-20]。但是NBI是弱光，并不適合做中遠(yuǎn)景觀察[21]，也只能在白光下發(fā)現(xiàn)可疑病灶后抵近觀察才能起作用，無法在全胃范圍達(dá)到篩查目的。

本研究先全胃噴灑醋酸進(jìn)行染色，使GIM病灶黏膜表面結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。然后利用NBI的窄波特點(diǎn)來強(qiáng)化醋酸對GIM病灶的白化效果，利用NBI的弱光特點(diǎn)提高了GIM病灶與周圍正常黏膜的對比度，從而增加了病灶檢出率。研究中ACC+NBI模式下對GIM診斷靈敏度達(dá)92.06%，明顯高于常規(guī)EGD的30.16%和ACC模式的74.60%。研究中也發(fā)現(xiàn)在ACC模式下診斷為GIM陰性的41例患者中有11例患者通過ACC+NBI觀察發(fā)現(xiàn)并病理診斷為GIM，表明ACC+NBI模式在對GIM診斷靈敏度上確實(shí)要優(yōu)于ACC模式。ROC曲線分析結(jié)果顯示，ACC+NBI模式的AUC大于ACC模式，且完全包含無相交，顯示ACC+NBI方法要優(yōu)于ACC方法。ACC+NBI模式與病理結(jié)果的一致性Kappa值為0.727，一致性較高，明顯優(yōu)于ACC組(0.529)。表明ACC+NBI方法能很好地幫助醫(yī)生進(jìn)行GIM病灶篩查。

本研究也存在不足之處：(1)由于常規(guī)胃鏡檢查體位原因，胃底及胃體大彎上部常常為重力最低位，所以噴灑后的醋酸往往積聚在胃底處，導(dǎo)致該部位黏膜在醋酸持續(xù)作用下處于持續(xù)白化狀態(tài)。故ACC無法對胃底及胃體大彎上部黏膜進(jìn)行有效識別，容易誤判，出現(xiàn)假陽性診斷。由于研究中胃底及胃體大彎上部出現(xiàn)GIM的病例僅1例，故無法判斷該影響；(2)由于本研究醋酸染色后，先進(jìn)行常規(guī)EGD然后再NBI模式觀察，且不同個體白化延遲時間不同。為了保證能在NBI模式下能觀察到醋酸白化現(xiàn)象，所以EGD在染色后30～90 s內(nèi)進(jìn)行，約60 s的時間也可能導(dǎo)致醫(yī)生無法完全詳盡地觀察，影響ACC觀察的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；(3)研究發(fā)現(xiàn)ACC+NBI模式對散在分布的小病灶檢出優(yōu)勢較明顯，但對大范圍的GIM較EGD和ACC無明顯優(yōu)勢；(4)目前未發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下表現(xiàn)與其病理組織學(xué)腸化嚴(yán)重程度分級有關(guān)聯(lián)。

綜上所述，隨著國內(nèi)胃癌早期篩查工作的廣泛開展，除了提高早期胃癌診斷能力，如何通過OLGIM分級進(jìn)行管理和隨訪好胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群也是很重要的前期工作。內(nèi)鏡下ACC+NBI觀察模式可以快速顯示胃黏膜GIM病灶，是胃黏膜GIM診斷的良好工具。