張海玲， 陶 沂， 畢曉瑩

海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200433

腦膿腫是顱內(nèi)嚴(yán)重的局部化膿性感染，其中腦干膿腫不足1%[1-4]，延髓膿腫更為罕見，臨床診治缺乏經(jīng)驗。海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治2例孤立性延髓膿腫典型患者，現(xiàn)將診治經(jīng)驗分析如下，供同行參考，以提高對此類疾病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 患者1入院情況 患者女性，48歲，漢族，因“突發(fā)頭暈伴飲水嗆咳10 d”門診擬“腦梗死”于2014年5月5日收入院。查體：神清語利，左側(cè)瞼裂略小。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，直接、間接對光反射均靈敏，左側(cè)顏面部觸覺、痛覺、冷熱覺減退。雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)閉目有力，雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角無偏斜，鼓腮無漏氣。伸舌居中，懸雍垂偏右，吞咽困難，聲音嘶啞，左側(cè)咽反射遲鈍。洼田飲水試驗3分。四肢肌張力正常，右上肢肌力4級，余肢體肌力5級。雙側(cè)指鼻試驗、快復(fù)輪替試驗及跟膝脛試驗均協(xié)調(diào)準(zhǔn)確，Romberg征陰性，串連步態(tài)不能完成。右側(cè)軀干及肢體痛溫觸覺減退，關(guān)節(jié)位置覺、振動覺未見異常。既往糖尿病史，糖化血紅蛋白7.6%。血常規(guī)、生化、凝血、風(fēng)濕免疫、腫瘤標(biāo)志物、輸血前3項、尿糞常規(guī)未見明顯異常。2014年5月6日，頭顱MRI平掃+增強(qiáng)(圖1)示左側(cè)延髓新發(fā)梗死可能性大，頸部磁共振血管成像(MR angiography, MRA)未見明顯異常。給予抗血小板、調(diào)脂、改善循環(huán)等治療效果差，一過性體溫升高，最高37.8℃。腦脊液檢查：無色、透明，細(xì)胞總數(shù)2×106/L，葡萄糖3.5 mmol/L、氯化物117 mmol/L、總蛋白0.44 g/L，涂片未查見細(xì)菌，病毒、抗酸染色均未見明顯異常。

圖1 患者1治療前頭顱MR平掃+增強(qiáng)

A:橋腦、延髓左側(cè)可見團(tuán)片狀長T1信號灶；B：橋腦、延髓左側(cè)可見團(tuán)片狀長T2信號灶；C：磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)呈片狀高信號；D：擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)呈高信號；E、F：增強(qiáng)后邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化

1.2 患者2入院情況 患者男性，39歲，漢族，因“頭暈、視物成雙6 d”于2017年3月27日入院，曾有一過性體溫升高至37.6℃。查體：神志清楚，言語低微，視野無缺損；視物有重影，雙眼球位置、各方向運動正常，雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 cm，直接、間接對光反射均靈敏，發(fā)“啊”音左側(cè)軟腭上抬無力，懸雍垂偏右，吞咽困難，聲音嘶啞，左側(cè)咽反射消失，洼田飲水試驗2分。四肢肌力5級，雙側(cè)共濟(jì)運動穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陽性，串連步態(tài)向左側(cè)傾倒。雙側(cè)深淺感覺對稱，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。頸部MRA未見明顯異常。2017年3月30日，腦干薄層MR平掃+增強(qiáng)(圖2)示左側(cè)延髓異常信號，符合膿腫改變。腦脊液檢查：無色、透明，細(xì)胞總數(shù)2×106/L，葡萄糖3.3 mmol/L、總蛋白0.49 g/L，墨汁染色未查見隱球菌，細(xì)菌涂片、培養(yǎng)未查見細(xì)菌，腦脊液寡克隆帶電泳陰性，腦脊液IgA 6.5 mg/L、腦脊液IgG 82.5 mg/L，腦脊液病毒、抗酸染色均未見明顯異常。T-SPORT、肝腎功電解質(zhì)血脂、血常規(guī)、輸血前3項、腫瘤標(biāo)志物、糖化血紅蛋白、尿糞常規(guī)、凝血未見異常。

圖2 患者2治療前腦干MR平掃+增強(qiáng)

2 結(jié) 果

2.1 治療效果及預(yù)后 患者分別為48歲女性、39歲男性，均以急性頭暈起病，病程6～10 d，可伴有飲水嗆咳(2/2)、聲音嘶啞(2/2)、視物成雙(1/2)，查體可見患側(cè)咽反射遲鈍或消失(2/2)、對側(cè)淺感覺障礙、肌力減退(1/2)、閉目難立征陽性(1/2)。病程中曾有低熱。頭顱CT未見明顯異常。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示左側(cè)延髓小片狀(或結(jié)節(jié)狀)稍長T1、稍長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈高信號，增強(qiáng)后邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化。頸MRA未見明顯異常。腦脊液壓力、常規(guī)、生化及細(xì)菌涂片、培養(yǎng)等檢查未見明顯異常。感染源不明。給予2種以上能透過血腦屏障的廣譜抗生素聯(lián)合抗感染治療后，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)較前明顯好轉(zhuǎn)。出院后隨訪，恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā)。

2.2 患者1診治方案 患者1給予甲硝唑、青霉素等藥物治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，先后住院3次，共給予甲硝唑100 mL 2 h×37 d、頭孢曲松2 g q12 h×15 d、青霉素400萬U q6 h×33 d、400萬U q8 h×15 d。2014年10月11日，復(fù)查頭MR增強(qiáng)(圖3)示左側(cè)延髓膿腫較前明顯吸收，遺留輕微飲水嗆咳，洼田飲水試驗2分。

2.3 患者2診治方案 患者2頭孢過敏，給予青霉素400萬U q8 h×17 d、萬古霉素1 g q12 h×18 d，美羅培南1 g q8 h×4 d。2017年4月10日，復(fù)查腦干平掃及增強(qiáng)MR(圖4)示延髓左側(cè)異常信號，符合炎癥吸收期改變，較2017年3月30日范圍減小。頭暈、視物成雙改善后出院，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)萬古霉素、美羅培南治療1個月，無明顯后遺癥狀。

圖3 患者1治療后頭顱MR平掃+增強(qiáng)

A:延髓左側(cè)可見小斑片狀長T1信號灶；B:延髓左側(cè)可見小斑片狀長T2信號灶; C: FLAIR呈低信號; D：DWI未見受限；E、F：增強(qiáng)后邊緣可疑點狀強(qiáng)化

圖4 患者2治療后腦干MR平掃+增強(qiáng)

3 討 論

孤立性腦干膿腫是一種罕見的致命性顱內(nèi)感染，易誤診為急性腦卒中合并全身感染，占所有顱內(nèi)膿腫不足1%[1-4]，好發(fā)于橋腦，其次是中腦，少見于延髓[5-6]，可由血行感染、鄰近器官感染播散引起，約半數(shù)為隱源性腦膿腫[7]，常與免疫相關(guān)疾病如艾滋病和糖尿病相關(guān)[8]。本研究2例既往無明確感染史，病因不明，其中1例既往患糖尿病。

延髓膿腫的臨床表現(xiàn)取決于膿腫大小和感染的階段，癥狀可能包括顱神經(jīng)麻痹、輕偏癱、吞咽困難、語言障礙及頭痛、惡心等非特異性癥狀。由于解剖部位特殊，即使是小膿腫也可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，大膿腫可引起第四腦室腦積水[9]。

影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步為腦膿腫的早期診斷與鑒別診斷提供了有效手段。CT和MRI是診斷腦膿腫的主要影像學(xué)方法。典型的成熟期腦膿腫CT顯示境界不清、形態(tài)不規(guī)則的低密度區(qū)，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化。MRI中膿腫表現(xiàn)為T1低信號、T2高信號，增強(qiáng)后可見環(huán)形強(qiáng)化，膿腫壁完整、光滑、均勻。膿腫包膜在T1WI顯示不清，在T2WI為光滑、薄壁的低信號“暗帶”，為膿腫包膜的特征性表現(xiàn)[10]。膿腫腔在DWI上呈高信號，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)圖呈低信號，真菌膿腫ADC值高于細(xì)菌性膿腫[11]。氫質(zhì)子磁共振波譜成像(1H magnetic resonance spectroscopy,1H-MRS)、灌注成像(PMRI)、磁敏感成像(susceptibility weighted imaging, SWI)等也能為腦膿腫診斷和鑒別診斷提供幫助[12]。膿腫壞死中心缺乏正常腦組織的代謝產(chǎn)物，胞質(zhì)氨基酸(amino acid, AA)和乳酸水平升高，是診斷腦膿腫的關(guān)鍵性指標(biāo)，但檢測不到AA峰并不能排除腦膿腫[13]。PMRI通過評估組織的血管容積以及腫瘤血管的增生情況，可鑒別腦內(nèi)高級別膠質(zhì)瘤、單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膿腫。單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤周圍水腫區(qū)的局部腦血容量(regional cerebral blood volume，rCBV)降低，膠質(zhì)瘤增高，而腦膿腫則無明顯改變。腦腫瘤壁的rCBV則明顯高于腦膿腫壁[5]。膿腫病灶邊緣外側(cè)在SWI表現(xiàn)為完整光滑的低信號環(huán)，病灶邊緣內(nèi)側(cè)則是比膿腔信號高的環(huán)，即膿腫邊緣出現(xiàn)雙環(huán)征，可作為腦膿腫區(qū)別于壞死性膠質(zhì)瘤的特異性影像特征[14-15]。本研究患者頭顱CT未見明顯異常，頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示左側(cè)延髓小片狀(或結(jié)節(jié)狀)稍長T1、稍長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈高信號，增強(qiáng)后邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化。腦脊液壓力、常規(guī)、生化及細(xì)菌涂片、培養(yǎng)等檢查未見明顯異常，可能與病灶局限有關(guān)。

治療上，對于中耳炎、牙齦炎、先天性心臟病等腦膿腫潛在誘因，需及時請?？铺幚?；對于糖尿病、免疫抑制或缺陷等基礎(chǔ)疾病及易感因素也應(yīng)積極干預(yù)。廣譜抗生素的使用和手術(shù)方式的改進(jìn)則改善了腦干膿腫的預(yù)后[9]。無明顯顱內(nèi)壓增高、膿腫較小(直徑<2 cm)的腦干膿腫可盡早經(jīng)驗性使用血腦屏障透過性好的廣譜抗生素，并及時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗、影像學(xué)復(fù)查及癥狀變化進(jìn)行調(diào)整，推薦靜脈應(yīng)用抗生素6～8周，復(fù)查MRI若膿腔未消失或DWI顯示膿腔不接近腦脊液信號，即使體溫正常，也應(yīng)繼續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素[16]。萬古霉素或碳青霉烯類藥物推薦作為腦膿腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，大劑量美羅培南亦可考慮[17]。若臨床癥狀惡化、膿腫增大，或是多房性、靠近表面、大型膿腫(直徑>2 cm)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，立體定向抽吸、顯微外科引流可降低感染播散的風(fēng)險，且定向穿刺更適合深部、多發(fā)性和位于功能區(qū)的膿腫[18]。對反復(fù)穿刺無效的膿腫及竇道所導(dǎo)致的膿腫應(yīng)考慮開顱切除[16]。膿液的完全排空可能會縮短抗生素治療所需時間，手術(shù)治療的腦膿腫應(yīng)靜脈應(yīng)用抗生素4～6周，原則上使用抗生素應(yīng)持續(xù)到術(shù)后體溫恢復(fù)正常10～14 d[7,16]。本研究患者感染源不明，給予2種以上能透過血腦屏障的廣譜抗生素聯(lián)合抗感染治療后，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)較前明顯好轉(zhuǎn)，出院后隨訪，恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā)。

綜上所述，延髓膿腫是腦膿腫的罕見類型，經(jīng)過積極治療，有望獲得良好預(yù)后。