宋 武， 李連紅， 袁海川， 顧朝輝， 羅程鵬， 郁蓮蓮

上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院泌尿外科，上海 200431

輸尿管結石是泌尿系統(tǒng)常見的一類疾病。大多數(shù)直徑<6 mm的結石可通過保守治療排出，其他結石則需用手術等方式處理[1]。隨著腔內微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術成為輸尿管結石的主要治療手段。其中鈥激光碎石系統(tǒng)較為昂貴，是國內大型綜合醫(yī)院的主要腔內碎石設備，而氣壓彈道碎石系統(tǒng)在各基層醫(yī)院更為普及[2]。氣壓彈道碎石術容易使結石在碎石過程中漂移回腎盂內而致碎石失敗，因此國內外已經(jīng)采用各種輔助材料來攔截碎石，如攔截網(wǎng)籃、套石網(wǎng)籃等[3]，以此提高腔內碎石成功率。本研究探討在基層醫(yī)院應用輸尿管鏡氣壓彈道聯(lián)合攔截網(wǎng)籃治療輸尿管結石的經(jīng)驗和標準操作流程，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年3月至2018年12月我院收治的190例輸尿管結石患者病例資料，年齡25～75歲，結石直徑0.6～1.8 cm。根據(jù)手術方式分為輸尿管鏡氣壓彈道碎石組(A組，85例)和聯(lián)合使用攔截網(wǎng)籃組(B組，105例)。A組輸尿管中、上段結石50例，下段結石35例。B組輸尿管中、上段結石65例，下段結石40例。納入標準：(1)具有相應手術指征的輸尿管結石患者；(2)首次行輸尿管鏡碎石術患者。排除標準：(1)有輸尿管手術史患者；(2)有體外沖擊波碎石史患者；(3)有腹腔、盆腔手術史患者；(4)合并嚴重感染、嚴重糖尿病、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 手術過程 全身麻醉成功后，截石位，直視下經(jīng)尿道置入F8/9.8輸尿管硬鏡(Wolf公司，德國)至膀胱，予0.9%氯化鈉注射液脈沖式注泵沖水(P750Ⅱ負壓吸引器灌注系統(tǒng))，在導絲引導下向患側輸尿管進鏡至結石下方。A組鏡下見結石后置入氣壓彈道碎石桿(直徑1.0 mm)，將結石粉碎至3 mm以下。B組鏡下見結石后，尋找結石邊緣置入NTrap 網(wǎng)籃(COOK，美國)，若結石被輸尿管黏膜息肉包裹，置入氣壓彈道碎石桿，于結石邊緣碎石，當結石與輸尿管壁形成間隙后再置入網(wǎng)籃，打開網(wǎng)籃后，再置入碎石桿，將結石粉碎至3 mm 以下。2組患者術畢均常規(guī)放置F6雙J管，2～4周后拔除。碎石失敗的患者，術后2～4周行輸尿管軟鏡碎石。術后3～6個月隨訪CTU或靜脈尿路造影，了解有無輸尿管狹窄和結石殘留。

1.3 手術結果判定 碎石失?。盒g中若有大于5 mm結石碎片上移至腎盂、腎盞中，需進一步行輸尿管軟鏡或體外沖擊波碎石術。碎石成功：結石充分粉碎，術后3～4周復查尿路平片或CT原結石無殘留。輸尿管損傷：輸尿管穿孔、離斷、黏膜剝脫、黏膜假道。術后感染：術后發(fā)熱38.5℃以上，并排除其他部位感染。輸尿管狹窄：術后3～6個月查靜脈尿路造影或CTU提示輸尿管狹窄伴腎積水。分析2組患者的手術時間、碎石成功率、住院時間、住院費用，以及輸尿管損傷、術后感染、輸尿管狹窄的發(fā)生率。

2 結 果

2.1 術前資料分析 A、B 2組術前資料，包括性別、年齡、結石大小、結石部位，差異均無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

2.2 手術相關指標比較 手術時間、碎石成功率、輸尿管損傷、術后感染、住院時間、住院費用的數(shù)據(jù)比較結果見表2。B組碎石成功率較A組高，B組平均手術時間較單純氣壓彈道組長，B組的住院費用高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組在住院時間、術后并發(fā)癥，如術后感染、輸尿管損傷，差異無統(tǒng)計學意義，且2組術后隨訪均未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

2.3 不同結石位置碎石成功率比較 2組患者輸尿管中、上段和下段碎石成功率的比較見表3。對于輸尿管中、上段結石，B組碎石成功率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而對于輸尿管下段結石，B組碎石成功率也高于A組，但差異無統(tǒng)計學意義。

表1 A、B兩組輸尿管結石患者術前資料分析

表3 A、B兩組中、上段及下段結石碎石成功率的比較

3 討 論

泌尿系結石是泌尿外科最常見疾病之一，發(fā)病率為1%～5%[4]。而今輸尿管鏡鈥激光碎石術和氣壓彈道碎石術已成為治療輸尿管結石的主要有效手段，且具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。但在輸尿管鏡碎石失敗的病例中，尤其是上段結石，往往是由于結石漂移回入腎盂腎盞而致碎石失敗[5]。為了預防手術中結石移位的發(fā)生，常采用術中腳低頭高位、低壓灌注等措施，但總體效果不理想[6]。近年來，隨著各類封堵器的應用，如攔截網(wǎng)籃，結石漂移明顯減少，碎石成功率明顯提高。

2017年6月以前，我院無攔截網(wǎng)籃，單行輸尿管鏡氣壓彈道碎石，碎石失敗率為22.35%。尤其是輸尿管中、上段結石，失敗率高達36%，和既往報道差別不大[7]。這主要因為氣壓彈道碎石時，碎石沖擊力及灌注沖洗壓力共同作用致結石易擊回腎盂內，導致碎石失敗。既往報道[8-9]也顯示，未使用封堵器或攔截網(wǎng)籃時，鈥激光治療輸尿管單發(fā)結石的療效優(yōu)于氣壓彈道碎石。但不使用攔截網(wǎng)籃，鈥激光治療輸尿管上段結石時，結石上漂率同樣較高(28%～36%)[5,10]。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡氣壓彈道碎石在應用攔截網(wǎng)籃后，其碎石成功率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。尤其對輸尿管中、上段結石，成功率提高更為明顯，達90.77%(59/65)。與文獻[11]報道的攔截網(wǎng)籃聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石處理輸尿管上段結石的成功率相當。石銀川等[12]研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石具有結石移位小、安全可靠等優(yōu)點，但費用昂貴，對設備要求高，基層醫(yī)療機構普及率不高，且術中容易誤傷輸尿管，易發(fā)生輸尿管穿孔或輸尿管狹窄等并發(fā)癥；術中與攔截網(wǎng)籃配合使用，光纖接觸網(wǎng)籃很容易將網(wǎng)籃破壞。而氣壓彈道碎石系統(tǒng)性能可靠、價格低廉、普及率高、使用方便、操作簡單，最大的優(yōu)點是對組織器官無電熱損傷、不易破壞網(wǎng)籃、對輸尿管損傷小。

采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術對于嵌頓結石、炎性息肉包裹結石、硬度偏大結石均能獲得理想的療效[13]。輸尿管上段結石的微創(chuàng)手術，除了輸尿管硬鏡碎石術，還有后腹腔鏡輸尿管切開取石術、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術和輸尿管軟鏡碎石術。侯彥廣等[14]比較了輸尿管上段結石不同腔鏡手術治療的臨床療效及安全性，發(fā)現(xiàn)輸尿管硬鏡碎石術損傷最小、術后恢復快、而且易于掌握。

輸尿管下段結石與腎盂相距較遠，故一次碎石成功率較高。雖然使用攔截網(wǎng)籃后，成功率有進一步提高，但差異無統(tǒng)計學意義，且使用攔截網(wǎng)籃后，平均住院費用顯著增加。因而考慮到患者的經(jīng)濟壓力及醫(yī)療保險的負擔，并不建議手術中常規(guī)使用攔截網(wǎng)籃。如碎石過程中如發(fā)現(xiàn)結石上漂，可考慮使用攔截網(wǎng)籃，這與既往的文獻報道一致[15]。

手術時間延長是術后感染的重要誘因之一，使用攔截網(wǎng)籃時平均手術時間長于單純使用輸尿管鏡氣壓彈道碎石，因術中需反復調整網(wǎng)籃位置以確切固定結石，而導致手術時間延長。盡管如此，2組術后并發(fā)癥(如術后發(fā)熱)、術后住院時間比較差異也無統(tǒng)計學意義。

雖然使用攔截網(wǎng)籃有輸尿管損傷的可能性[16]，但本研究發(fā)現(xiàn)，使用網(wǎng)籃發(fā)生輸尿管損傷是局部黏膜下假道形成，并無輸尿管黏膜撕脫及輸尿管穿孔，氣壓彈道碎石對輸尿管黏膜的損傷有限且無熱損傷。理論上鈥激光具有同時切割和汽化作用，組織穿透深度僅為0.38 mm，大部分激光能量可被水吸收，其造成的熱損傷并不重，但長時間鈥激光碎石的局部高熱所帶來的重疊效果卻難以估計[17]。近年來腔內鈥激光碎石術后輸尿管狹窄甚至閉鎖的發(fā)生率明顯增加，而氣壓彈道碎石術后極少見。CHEN等[18]的meta分析顯示，鈥激光碎石術后輸尿管狹窄發(fā)生率明顯高于氣壓彈道碎石術。

手術過程中的經(jīng)驗：(1)采用德銘P75Ⅱ負壓吸引器灌注系統(tǒng)，流量范圍0.1～1.0 L/min，壓力范圍50～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，有大腔和小腔2種脈沖式灌注模式。小腔持續(xù)脈沖灌注，流量設定后壓力、流量恒定；大腔有灌注壓力保護功能，過壓后自動停止灌注，壓力下降到預設壓力以下時自動恢復工作。本研究發(fā)現(xiàn)，導絲進入輸尿管后，進鏡時采用小腔，流量0.2 L/min，很容易將輸尿管口沖開順利進鏡，比“反挑法”進鏡更方便；進入輸尿管后改大腔模式，流量0.1 L/min，壓力預設35 mmHg，根據(jù)術中視野清晰度調整上壓值，保證視野清晰的情況下，盡量下調保護上壓值，效果滿意。還需要注意灌注壓力與硅膠管的粗細有關，細的硅膠管往往達不到預設壓力，需適當調高設定值。(2)碎石桿的選擇。常用的碎石桿直徑有3種型號(0.8 mm、1.0 mm、1.6 mm)，碎石桿越粗，碎石效率越高，但輸尿管硬鏡的操作通道直徑固定，置入的碎石桿越粗，灌注沖洗阻力大，反而易導致手術視野不清，影響手術操作；同時由于回流量減小，輸尿管內的灌注壓較大，灌注液外滲明顯，易發(fā)生術后感染等并發(fā)癥。本研究首選直徑1.0 mm碎石桿，絕大部分視野清晰、碎石效率滿意。如遇視野不清、或估計碎石時間較長的改用0.8 mm碎石桿。對結石較大、輸尿管擴張明顯、視野清晰、估計短時間內能完成碎石的，也可用1.6 mm碎石桿，效率較高。(3)碎石能量及頻率的選擇，氣壓彈道碎石壓力供應3.5～5 bar，機械能頻率1～12Hz，碎石能量選擇最大壓力供應。機械能頻率越高，結石越容易上漂，輸尿管內碎石通常選擇6 Hz，可根據(jù)結石在輸尿管內不同位置及有無攔截網(wǎng)籃選擇不同頻率。如中、上段結石選擇4 Hz，下段結石選擇8 Hz，能最大限度避免結石上漂，提高碎石成功率。

綜上所述，輸尿管結石是泌尿外科的常見疾病，輸尿管鏡下鈥激光和氣壓彈道碎石術已成為治療輸尿管結石的常用方法。本研究中，術后隨訪未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的患者，可能與樣本量較小有關。但是比較鈥激光和氣壓彈道碎石術后狹窄的發(fā)生率還需要進一步的配對資料研究。本研究表明，攔截網(wǎng)籃聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道碎石能有效處理輸尿管結石，明顯提高碎石成功率，尤其對于輸尿管上段結石，療效明確，安全可靠，手術技巧易掌握，在基層醫(yī)院有一定應用價值。