（湖南旺旺醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙，410016）

JCI是當(dāng)今世界醫(yī)院管理的金標(biāo)準(zhǔn)，得到世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可，成為世界范圍內(nèi)唯一被廣泛認(rèn)可的醫(yī)院優(yōu)質(zhì)管理的品牌標(biāo)準(zhǔn)[1]。我院于2013年通過JCI第四版認(rèn)證，成為湖南省獲得JCI金牌的唯一一家民營(yíng)三級(jí)綜合醫(yī)院。我院九樓病房為普外科病房，管路護(hù)理質(zhì)量是評(píng)價(jià)我科護(hù)理質(zhì)量水平的指標(biāo)之一。2018年7月本人組織開展“提高管路安全護(hù)理措施正確率”指標(biāo)監(jiān)測(cè)，到2018年11月使護(hù)理人員管路護(hù)理措施正確率達(dá)到98.67%?，F(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料

2018年7月至2018年11月，共對(duì)755人次在院帶管病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)，督查表記錄符合規(guī)范要求，數(shù)據(jù)有效。

1.2 方法

1.2.1 制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃，填寫監(jiān)測(cè)計(jì)劃表上交護(hù)理部審核確定后實(shí)施。監(jiān)測(cè)計(jì)劃主要內(nèi)容如下：

1.2.1.1 指標(biāo)名稱：九樓病區(qū)管路護(hù)理措施正確執(zhí)行率

1.2.1.2 監(jiān)測(cè)對(duì)象：本病區(qū)當(dāng)月住院期間所有帶管患者，管道包括胃管、導(dǎo)尿管、各類引流管以及深靜脈導(dǎo)管。其他如外周靜脈通路（頭皮針、留置針）等除外。

1.2.1.3 監(jiān)測(cè)工具：管路護(hù)理質(zhì)量督查表

1.2.1.4 監(jiān)測(cè)頻次：每天督查，每月統(tǒng)計(jì)分析

1.2.1.5 監(jiān)測(cè)方法：科室督查小組的成員根據(jù)督查表內(nèi)容每日床邊查看帶管病人管路情況，并將檢查結(jié)果記錄在督查表內(nèi)。指標(biāo)負(fù)責(zé)人每月匯總督查結(jié)果，完成分析報(bào)告，小組討論制定改進(jìn)措施并提交護(hù)理部審核。

1.2.1.6 計(jì)算方法：分子/分母*100%

1.2.1.7 結(jié)果運(yùn)用：監(jiān)測(cè)結(jié)果作為評(píng)價(jià)全責(zé)護(hù)士分管病人質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，并作為月績(jī)效考核及年度評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一。

1.2.2 制定督查表，培訓(xùn)小組成員，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及填寫方法。

1.2.2.1 由小組制定管路安全護(hù)理的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，明確指標(biāo)監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)督查6個(gè)項(xiàng)目為：1）管路標(biāo)識(shí)正確清晰；2）胃管及深靜脈導(dǎo)管有刻度標(biāo)記；3）床頭有提示牌；4）管路外觀清潔、位置妥當(dāng)，無打折扭曲；5）引流袋有更換日期，高度恰當(dāng)；6）護(hù)理記錄是完善。

1.2.2.2 根據(jù)督查重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定督查表，記錄督查日期、患者基本信息，管路名稱、督查項(xiàng)目、全責(zé)護(hù)士姓名、督查者姓名等，督查表模板見表1。

表1 九樓病區(qū)管路安全護(hù)理措施正確率督查表

1.2.2.3 成立督查小組，每日下午由護(hù)理長(zhǎng)及小組成員床邊查看帶管患者的管路情況，評(píng)價(jià)安全措施是否符合督查表中的標(biāo)準(zhǔn)，符合則在表內(nèi)對(duì)應(yīng)欄位填寫“√”，不符合則填寫“×”，如有空缺項(xiàng)目則填寫“NA”，代表不適用。如其中一項(xiàng)不合格（不適用項(xiàng)目除外）均計(jì)入不合格人次。

1.2.3 科內(nèi)培訓(xùn)，統(tǒng)一作業(yè)規(guī)范。由護(hù)理長(zhǎng)針對(duì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃的具體內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，統(tǒng)一作業(yè)規(guī)范，如管路標(biāo)識(shí)使用黑色記號(hào)筆書寫、標(biāo)識(shí)內(nèi)容包括名稱及置入或更換敷料的日期，導(dǎo)尿管需有水囊注入量；胃管置入長(zhǎng)度標(biāo)記為平鼻翼處用黑色記號(hào)筆畫一圈；引流袋懸掛位置低于引流管出口30cm；每班要記錄引流液的量、色，異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。深靜脈置管記錄置入的長(zhǎng)度及外露長(zhǎng)度等。

2 結(jié)果

2.1 2013年7月到11月督查結(jié)果見圖1，從折線可見持續(xù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方法有效促進(jìn)管路安全護(hù)理措施正確率的提高。

圖1 2013年7-11月九樓病區(qū)管路安全護(hù)理措施正確率

2.2 根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，管路安全護(hù)理措施執(zhí)行中較突出的問題表現(xiàn)在標(biāo)識(shí)不清晰或無標(biāo)識(shí)、標(biāo)識(shí)內(nèi)容不完整、護(hù)理記錄不規(guī)范等。

2.3 經(jīng)過開展指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，除7月出現(xiàn)2例患者自拔胃管外，8-11月無脫管事件發(fā)生，保障了帶管患者的安全。

3 體會(huì)

3.1 開展護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，符合JCI對(duì)患者安全管理、質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)的核心要求[2]，同時(shí)也符合護(hù)理安全管理的要求，在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)辦法》中要求醫(yī)院要有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，其中包括預(yù)防管路滑脫[3]。

3.2 指標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃的實(shí)施需以規(guī)范評(píng)價(jià)指標(biāo)，嚴(yán)格的督查方法及客觀標(biāo)準(zhǔn)的記錄為前提，同時(shí)相對(duì)固定督查人員，掌握督查標(biāo)準(zhǔn)與方法，避免評(píng)價(jià)不一致是避免數(shù)據(jù)誤差的基礎(chǔ)。統(tǒng)一護(hù)理作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，全面培訓(xùn)，及時(shí)反饋問題，強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)是使監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)的保證。

3.3 本次開展指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作中也讓我們看到溝通的重要性。

3.3.1 開展初期未將該指標(biāo)監(jiān)測(cè)內(nèi)容告知相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員，如手術(shù)室、麻醉科，導(dǎo)致管路標(biāo)識(shí)執(zhí)行不到位，同時(shí)管路外觀血跡清理不及時(shí)、深靜脈置管后敷料使用不當(dāng)?shù)葐栴}。通過告知相關(guān)科室指標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)要求，使管路安全護(hù)理措施從手術(shù)室即開始落實(shí)，保持了多部門的一致性。

3.3.2 開展初期忽略了對(duì)患者及照顧者的宣教指導(dǎo)，患者對(duì)預(yù)防管路滑脫自我認(rèn)知不足，7月份發(fā)生2例自拔胃管事件。通過加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教指導(dǎo)，患者自我防范意識(shí)得到提高。

3.3.3 開展指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作初期，因發(fā)現(xiàn)不符合的例次均需記錄全責(zé)護(hù)士的姓名，護(hù)理人員認(rèn)為要求嚴(yán)苛。通過每月科室例會(huì)通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，組織全員分析原因，制定改進(jìn)方案，并表揚(yáng)正確率高及改進(jìn)效果明顯的護(hù)理人員，營(yíng)造良好的質(zhì)量管理氛圍，有效提高了護(hù)理人員參與質(zhì)量管理的意識(shí)及積極性。