出樹強(qiáng)，王麗萍，吳春林，俞訓(xùn)彬，程 輝，晉 龍

胃倒置增生性息肉(inverted hyperplastic polyp, IHP)是一種極其罕見的胃息肉，其特征是增生性黏膜成分反向生長，進(jìn)入黏膜下層，在黏膜下層形成增生性息肉樣病變[1]。這種息肉也被稱為錯(cuò)構(gòu)倒置性息肉[2]。1993年，Kamata等[3]首次報(bào)道該病。由于該病發(fā)病率低，且無明顯癥狀，因而診出率極低。目前國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報(bào)道，國外也多為個(gè)案報(bào)道[1-13]。本文現(xiàn)報(bào)道1例胃IHP，探究其臨床病理特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后，旨在提高對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年福建省老年醫(yī)院診治的1例胃IHP?；颊吲裕?5歲，因體檢發(fā)現(xiàn)胃腫物2個(gè)月余入院。既往病史無特殊。體檢未見異常。血常規(guī)大致正常，生化指標(biāo)示總膽固醇5.69 mmol/L(正常值<5.2 mmol/L)。超聲內(nèi)鏡檢查示胃體大彎側(cè)見一黏膜下隆起，直徑約1.2 cm，表面黏膜光滑(圖1)。行黏膜下腫物全層切除術(shù)，腫物呈灰白色，質(zhì)中，擠壓可見乳白色膠樣物流出。患者目前狀況尚好，仍處觀察中。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，DAB顯色，蘇木精復(fù)染。所選一抗包括MUC6、MUC5A?？贵w及試劑盒均為即用型，均購自福州邁新生物公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 帶黏膜組織1塊，大小1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，切開后切面見一結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小1.2 cm×1.2 cm×0.8 cm，無包膜，界尚清，切面灰白色，質(zhì)地中等，切面中央可見一囊腔，囊徑0.3 cm，內(nèi)含乳白色膠樣物，未見出血及壞死。

2.2 鏡檢 胃體壁黏膜下層可見胃黏膜上皮成分呈息肉樣增生，中央形成一空腔(圖2)，空腔內(nèi)層表面胃小凹上皮增生肥大、伸長、扭曲并擴(kuò)張變形，延伸到間質(zhì)(圖3)，上皮下間質(zhì)內(nèi)見增生的幽門腺(圖4)。增生的胃小凹、幽門腺上皮均無異型。

2.3 免疫表型 胃黏膜下層增生的胃小凹上皮MUC5A彌漫陽性(圖5)，幽門腺M(fèi)UC6彌漫陽性(圖6)。

2.4 病理診斷 胃IHP。

3 討論

胃IHP十分罕見，該病以增生性黏膜成分反向生長，進(jìn)入黏膜下層，在黏膜下層形成增生性息肉樣病變。盡管胃IHP屬良性病變，但認(rèn)識(shí)該病仍然具有十分重要的臨床意義，因?yàn)樵摬〕３?huì)被誤診為異位組織、深在性囊性胃炎，甚至是高分化胃腺癌等疾病。由于缺乏大樣本病例的研究，目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。針對(duì)其發(fā)病機(jī)制，主要有兩種學(xué)說：包括先天性異常或后天性炎癥[4]。多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為是炎癥刺激導(dǎo)致一部分胃黏膜上皮暴露于黏膜下層，從而形成增生性病變[1]。目前為止，該病國內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，國外報(bào)道17例[1-13]，加之本例合計(jì)18例(表1)。

3.1 臨床特征 已報(bào)道的17例患者年齡31～81歲，平均發(fā)病年齡55歲，男女比約為2 ∶1；大部分發(fā)生于胃體(12/17)，其他少見部位依次為胃底(3/17)、胃竇(1/17)及賁門(1/17)；腫物最大徑0.5～4.5 cm，最大徑平均為2.6 cm；多數(shù)患者無癥狀(6/15)，部分患者出現(xiàn)上腹部不適(5/15)，個(gè)別患者可出現(xiàn)黑便、頭暈、腹脹、嘔吐等癥狀。擠壓腫物時(shí)可見乳白色膠樣物流出，可能是由于增生性腺上皮分泌液積聚在空腔內(nèi)所致[2]。有報(bào)道稱該病可導(dǎo)致胃黏膜慢性出血，從而引起不同程度的貧血[2]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該病常合并有深在性囊性胃炎[6,8]。需要特別指出的是，約30%的胃IHP合并有胃腺癌[3,5-7]，IHP形態(tài)可出現(xiàn)在腫瘤區(qū)域內(nèi)，也可出現(xiàn)在腫瘤區(qū)域外[8]，其中1例患者合并胃印戒細(xì)胞癌[9]。腺癌成分可在胃IHP的淺部和深部，隨機(jī)分布，故陰性活檢結(jié)果并不能可靠的排除存在有腺癌或異型增生成分。因此，胃IHP患者需將息肉全部切除，以保證切緣干凈，并進(jìn)行徹底的病理檢查，避免漏診合并有胃腺癌的病例[9]。本例患者臨床特征與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，發(fā)生于胃體大彎側(cè)，無明顯癥狀，擠壓腫物時(shí)可見乳白色膠樣物流出。

①②③④⑤⑥

圖1 內(nèi)鏡示黏膜下見一隆起型腫物 圖2 胃黏膜下層可見胃黏膜上皮成分呈息肉樣增生。中央形成一空腔，空腔內(nèi)層表面胃小凹上皮增生肥大、伸長、扭曲并擴(kuò)張變形，延伸到間質(zhì)，上皮下間質(zhì)內(nèi)見增生的幽門腺 圖3 空腔內(nèi)層表面胃小凹上皮增生肥大、伸長，扭曲并擴(kuò)張變形 圖4 空腔內(nèi)層表面黏膜上皮下間質(zhì)內(nèi)見增生的幽門腺 圖5 空腔內(nèi)層表面增生的胃小凹上皮MUC5A彌漫陽性，EnVision法 圖6 空腔內(nèi)層表面黏膜上皮下間質(zhì)內(nèi)增生的幽門腺M(fèi)UC6彌漫陽性，EnVision法

表1 17例胃倒置增生性息肉的臨床病理資料

3.2 病理特征 眼觀：胃IHP在黏膜表面呈息肉樣隆起，胃黏膜表面光滑，切面呈結(jié)節(jié)狀。鏡檢：胃IHP在黏膜下層呈息肉樣增生，中央常形成空腔，增生成分包括胃黏膜腺上皮、成纖維細(xì)胞、平滑肌組織、神經(jīng)組織和血管組織；空腔內(nèi)層表面胃小凹上皮增生肥大、伸長、扭曲并擴(kuò)張變形，延伸到間質(zhì)，增生的胃小凹上皮無明顯異型，可有或無腸上皮化生。胃小凹上皮深部實(shí)質(zhì)可見幽門腺、胃底腺或兩種成分不同比例混合構(gòu)成。已報(bào)道的17例患者中，1例患者出現(xiàn)了腸上皮化生[3]；所有患者均出現(xiàn)胃小凹上皮增生，大部分患者間質(zhì)僅有幽門腺(8/17)，小部分患者間質(zhì)以幽門腺和胃底腺兩者混合(2/17)[2,12]。本例患者病理學(xué)特征與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似，增生的胃小凹上皮未見腸上皮化生，小凹上皮深部實(shí)質(zhì)見幽門腺。本例免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)，胃黏膜下層增生的上皮MUC5A彌漫陽性，證實(shí)該上皮成分為胃小凹上皮；上皮下間質(zhì)內(nèi)腺體MUC6彌漫陽性，證實(shí)該腺體成分為幽門腺。

3.3 鑒別診斷 由于胃IHP非常少見，臨床和病理檢查易誤、漏診，需與以下疾病鑒別：(1)胃壁異位組織：胃壁內(nèi)常出現(xiàn)胰腺組織的異位，多數(shù)發(fā)生于黏膜下層。臨床上常無明顯癥狀，多數(shù)在體檢或尸體解剖時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。大體上腫塊呈半球形凸出腔面，切面像正常胰腺組織，鏡下總能見到胰腺腺泡和導(dǎo)管。當(dāng)鏡下出現(xiàn)以上異位組織成分即可與胃IHP鑒別。(2)深在性囊性胃炎：又稱為黏膜下囊腫。常發(fā)生于胃腸造口處，是一種良性增生性病變，鏡下特點(diǎn)主要是胃腺增生和囊性擴(kuò)張，并延伸到黏膜下層，囊壁由分泌黏液的上皮細(xì)胞構(gòu)成，其間夾雜部分壁細(xì)胞和主細(xì)胞；黏膜下層成分通常由簡單的腺體組成，缺乏增生性變化。而胃IHP在黏膜下層呈增生性息肉方式生長，胃小凹上皮明顯增生伸長，扭曲并擴(kuò)張變形，并含有幽門腺及平滑肌等增生成分，該典型的增生性形態(tài)可與前者鑒別。(3)高分化胃癌：早期高分化胃腺癌累及黏膜下層時(shí)，常難以與胃IHP鑒別。眼觀早期高分化胃腺癌以平坦型最多見，腫物表面黏膜粗糙，而胃IHP呈息肉樣隆起外觀，黏膜表面光滑；鏡下胃黏膜上皮?？梢姴煌潭鹊慕Y(jié)構(gòu)和細(xì)胞異型[14]，而胃IHP黏膜上皮少有異型，黏膜下層的胃小凹上皮可見明顯增生伸長，扭曲并擴(kuò)張。當(dāng)HE形態(tài)難以鑒別時(shí)，可結(jié)合免疫組化進(jìn)一步明確，早期高分化胃腺癌的增殖指數(shù)通常較高，而胃IHP的增殖指數(shù)常較低。(4)胃腸間質(zhì)瘤：其為胃內(nèi)最多見的間葉源性腫瘤，可為漿膜、黏膜下或胃壁內(nèi)結(jié)節(jié)，當(dāng)胃腸間質(zhì)瘤生長于胃黏膜下層時(shí)，可形成凸向黏膜表面的黏膜下腫物，內(nèi)鏡下常難與胃IHP鑒別。但胃腸間質(zhì)瘤常伴有腹部不適，腫瘤大體可見中央呈臍形凹陷性潰瘍，鏡下組織形態(tài)多樣，主要由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞或兩種細(xì)胞按不同比例混合構(gòu)成，免疫組化通常表達(dá)CD34、CD117、DOG1。上述典型的鏡下細(xì)胞形態(tài)和免疫表型可與胃IHP鑒別。

3.4 治療及預(yù)后 目前胃IHP常用的治療方法包括常規(guī)息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、腹腔鏡下楔形切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜分段切除術(shù)等[1]。一般認(rèn)為，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)成為治療胃IHP的首選方法。

盡管目前認(rèn)為胃IHP屬良性病變，但有文獻(xiàn)報(bào)道稱其常合并有胃腺癌或胃黏膜上皮異型成分[5]，且目前已報(bào)道病例非常少，故其生物學(xué)行為尚無定論，尚有待積累大樣本進(jìn)一步探討。