詹 媛，江錦良，蔡 勇

低度惡性纖維黏液樣肉瘤(low grade fibromyxoid sarcoma, LGFMS)屬罕見(jiàn)的纖維肉瘤亞型，好發(fā)于青年人，男性多于女性。常發(fā)生于下肢、軀干，表現(xiàn)為局部緩慢生長(zhǎng)的軟組織腫塊[1-2]。LGFMS表現(xiàn)為“良性”的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，卻具有低度惡性的生物學(xué)行為，本文回顧性分析3例LGFMS的臨床病理學(xué)特征、免疫表型等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 例1男性，48歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸前腫塊入院。體檢：腫物大小6 cm×3 cm，界限尚清，質(zhì)硬、無(wú)壓痛，皮溫不高，觸痛覺(jué)正常。胸部CT示左側(cè)胸小肌見(jiàn)境界欠清的稍低密度腫塊，最大斷面6.8 cm×3.3 cm，左側(cè)第4肋骨前段局部骨密度不均勻，考慮軟組織惡性腫瘤。遂行手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。例2男性，61歲。自述平日無(wú)明顯癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)右大腿腫物，大小12 cm×8 cm，邊界尚清，質(zhì)地較硬，活動(dòng)后稍感壓痛，無(wú)局部搏動(dòng)感。MRI示右側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)占位，考慮惡性黏液性軟組織腫瘤(黏液性纖維肉瘤)可能性大。例3男性，46歲。無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左臀部腫物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI檢查提示左側(cè)臀大肌占位，考慮軟組織惡性腫瘤。后入住我院進(jìn)一步治療。體檢：腫物表面皮膚顏色正常，皮溫略高，無(wú)紅腫、壓痛，腫物大小6 cm×4 cm，界限清楚，活動(dòng)度尚可，質(zhì)地較韌。

1.2 方法 將標(biāo)本均勻切開(kāi)后置于10%中性福爾馬林中充分固定12～24 h，經(jīng)脫水、包埋、切片、HE染色后光鏡觀察。采用免疫組化EnVision法進(jìn)行染色，所用抗體包括MUC-4、CD34、vimentin、SMA、desmin、CK、actin、Ki-67、BCL-2等?？贵w試劑盒購(gòu)自于福州邁新公司，操作步驟嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書(shū)操作。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 例1肋骨及周圍軟組織切除標(biāo)本，大小10 cm×7 cm×3 cm，肋骨旁見(jiàn)一灰白色質(zhì)中腫塊，大小7.2 cm×6 cm×3 cm，腫瘤破壞肋骨皮質(zhì)。例2組織一塊，帶少許皮膚，組織大小15 cm×12 cm×7 cm，切開(kāi)見(jiàn)一大小10 cm×7.2 cm×5.4 cm的黃白色質(zhì)中腫塊，部分區(qū)有黏液。例3帶皮組織一塊，大小14.5 cm×9 cm×4.5 cm，切開(kāi)見(jiàn)一灰白、灰黃色腫物。腫物大小6.5 cm×4.6 cm×4 cm，質(zhì)韌，內(nèi)可見(jiàn)一囊，直徑3.6 cm。

2.2 鏡檢 腫瘤由交替性的黏液樣區(qū)和膠原纖維區(qū)組成(圖1)，腫瘤侵犯橫紋肌組織，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形成橫紋肌島(圖2)，腫瘤由形態(tài)上溫和的梭形細(xì)胞構(gòu)成，核深染、卵圓形，異型性小，核分裂少見(jiàn)。細(xì)胞呈束狀、渦旋狀排列，間質(zhì)中見(jiàn)少量曲線形小血管(圖3)。腫瘤組織中具有特征性的圓形或不規(guī)則形巨菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)(圖4)。

2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞MUC-4(圖5)和vimentin(+)，SMA少量(+)，CD34(-)(圖6)，Ki-67增殖指數(shù)為10%。

2.4 病理診斷 3例均為L(zhǎng)GFMS。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) LGFMS于1987年由Evans等首次報(bào)道并命名，采用臨床病理學(xué)及分子遺傳學(xué)研究證實(shí)其為纖維肉瘤的特殊亞型，故又被稱為“纖維黏液樣型纖維肉瘤”[1-2]。該腫瘤可發(fā)生于任何年齡段，年齡2～78歲，以中青年多見(jiàn)，男性多于女性。LGFMS多位于大腿、軀干、臀部，也見(jiàn)于腹膜后、頭頸部、消化道、網(wǎng)膜等部位。臨床表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性軟組織腫塊，直徑1～18 cm，腫物可持續(xù)數(shù)年且不易被發(fā)現(xiàn)[3-4]。腫瘤多位于筋膜下或肌肉內(nèi)，發(fā)生于淺表部位者多為兒童和青少年。臨床上LGFMS主要行手術(shù)切除治療，局部復(fù)發(fā)率較高，但總體預(yù)后較好[5]。本組3例患者均為中年男性，年齡48～61歲，平均51歲，臨床以“無(wú)痛性軟組織腫塊”為首要癥狀，發(fā)生部位分別為胸壁、下肢及臀部。腫物直徑較大(6.5～10 cm)，均于橫紋肌組織內(nèi)生長(zhǎng)，其中1例有周圍骨質(zhì)破壞。

①②③④⑤⑥

圖1 豐富的膠原纖維束與黏液樣區(qū)相間排列 圖2 腫瘤侵犯橫紋肌組織 圖3 腫瘤細(xì)胞無(wú)明顯異型，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)弧線形小血管 圖4 特征性的不規(guī)則形巨菊形團(tuán)結(jié)構(gòu) 圖5 腫瘤細(xì)胞MUC-4(+)，EnVision法 圖6 腫瘤細(xì)胞CD34(-)，EnVision法

3.2 病理及分子遺傳學(xué)特征 LGFMS為低度惡性的軟組織腫瘤，具有較為“溫和”的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，但卻向周圍組織內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。鏡下表現(xiàn)為豐富的膠原樣區(qū)與黏液樣區(qū)相間排列，以膠原樣區(qū)為主。腫瘤細(xì)胞呈梭形或短梭形，無(wú)明顯異型性。核深染、卵圓形，有一個(gè)或多個(gè)核仁，核分裂象少見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞呈短束狀和特征性的渦旋結(jié)構(gòu)排列，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)少量曲線形的小血管[6-7]。40%病例在腫瘤組織中具有特征性的圓形或不規(guī)則形巨菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，其中央為致密的透明變性膠原纖維，周圍圍繞圓形或卵圓形細(xì)胞，故又被稱為“伴巨大菊形團(tuán)的玻璃樣變梭形細(xì)胞腫瘤”。在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例中腫瘤細(xì)胞豐富、密度明顯增加，并可見(jiàn)核分裂象[8]。當(dāng)病理形態(tài)不典型時(shí)，免疫組化對(duì)診斷則提供很大的幫助。腫瘤細(xì)胞中MUC-4彌漫強(qiáng)表達(dá)且陽(yáng)性率近乎100%，可表達(dá)vimentin及肌源性標(biāo)志物(SMA、MSA)。有研究發(fā)現(xiàn)LGFMS偶可表達(dá)BCL-2、CD99、p63、EMA，不表達(dá)CK、S-100、CD34、β-catenin。近年來(lái)，有關(guān)LGFMS的分子遺傳學(xué)研究取得一系列進(jìn)展，研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)90%LGFMS病例存在t(7;16)(q32-34;p11)，形成FUS-CREB3L2基因融合。部分病例則t(11;16)(p11;p11)，形成FUS-CREB3L1基因融合[9]。免疫組化及分子檢測(cè)的廣泛應(yīng)用為我們?cè)\斷LGFMS提供依據(jù)。但值得注意的是雖MUC-4可表達(dá)于所有的LGFMS病例，但并不是絕對(duì)特異性標(biāo)志物。MUC-4可在滑膜肉瘤(30%～90%)及硬化性上皮樣纖維肉瘤(78%)中表達(dá)[10]，而后者也存在FUS-CREB3L1基因融合。

3.3 鑒別診斷 LGFMS需與以下幾種軟組織腫瘤鑒別：(1)黏液樣纖維肉瘤(myxofibrosacoma, MFS)，好發(fā)于老年患者，平均年齡60歲，多位于皮下組織。MFS低倍鏡下呈結(jié)節(jié)狀，由不完整的纖維組織分隔。其黏液的分布較為廣泛，細(xì)胞具有明顯異型性及多形性，可見(jiàn)假脂肪母細(xì)胞及核分裂象，免疫組化標(biāo)記MUC-4(-)，CD68(+)；LGFMS好發(fā)于青年人，平均年齡30歲，多位于深部肌肉組織內(nèi)。LGFMS中黏液區(qū)與纖維區(qū)交替分布，細(xì)胞無(wú)或輕度異型性及核分裂象，具有特征性的巨菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，免疫組化標(biāo)記MUC-4(+)，CD68少量(+)。(2)黏液樣神經(jīng)纖維瘤，腫瘤背景呈黏液樣或膠原黏液樣，細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，具有更為纖細(xì)和卷曲的細(xì)胞核，免疫組化標(biāo)記S-100(+)。(3)富細(xì)胞性黏液瘤，極易誤診為L(zhǎng)GFMS，形態(tài)學(xué)上可尋找是否存在特征性巨菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)及交替分布的黏液纖維區(qū)，并結(jié)合免疫組化MUC4、vimentin的表達(dá)予以鑒別。(4)黏液樣隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP)，發(fā)生于淺表部位的LGFMS與DFSP較難鑒別。DFSP常侵犯周圍脂肪組織，腫瘤具有席紋狀的排列方式，無(wú)交替分布的黏液纖維區(qū)，免疫組化標(biāo)記CD34(+)，MUC4(-)。

綜上所述，LGFMS是一種罕見(jiàn)的纖維肉瘤亞型，以中青年多見(jiàn)。腫瘤好發(fā)于軟組織深部，故疾病初期患者往往不易察覺(jué)。我們?cè)谠\斷過(guò)程中需要充分結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病理形態(tài)特征，必要時(shí)可通過(guò)免疫組化(尤其是MUC-4)及分子檢測(cè)加以鑒別，避免誤診。