王林茹，葉菊香，石雪迎

闌尾黏液性腫瘤(appendiceal mucinous neoplasms, AMN)包括一組異質性腫瘤。長期以來，AMN的命名術語、診斷標準相當混亂，誤診病例也較多，盡管WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類[以下簡稱WHO(2010)分類]中對AMN的命名術語進行了規(guī)范[1]，但在實際應用中仍存在一些問題。2016年國際腹膜表面腫瘤小組(PSOGI)發(fā)表了規(guī)范AMN命名術語和診斷標準的共識[2]。2017年出版的美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)腫瘤分期手冊對闌尾低級別黏液性腫瘤(low grade appendiceal mucinous neoplasm, LAMN)的分期標準做出了較大調整[3]。新近出版的WHO消化系統(tǒng)腫瘤分冊[以下簡稱WHO(2019)分類]則根據(jù)近年闌尾腫瘤研究的進展對AMN的命名和分級標準進一步加以明確[4]。有關AMN發(fā)生機制的研究不多，但已顯示出其不同于普通腺癌。本文將就近年來AMN的病理診斷及分子機制相關研究進展作一綜述。

1 AMN的診斷與分級

根據(jù)PSOGI共識和AJCC(2017)腫瘤分期[2-3]，廣義的AMN包括闌尾鋸齒狀病變和息肉等前驅病變、LAMN、闌尾高級別黏液性腫瘤(high grade appendiceal mucinous neoplasm, HAMN)和黏液腺癌(mucinous adenocarcinoma, MAC)。狹義的AMN根據(jù)WHO(2019)分類包括LAMN和HAMN，定義為黏液上皮增生的腫瘤，伴有細胞外黏液和推擠性的腫瘤前緣，根據(jù)細胞學分為高低不同級別。狹義的AMN和MAC及兩者腹膜轉移的組織學分級標準見表1。

表1 AMN和腺癌及腹膜轉移的WHO(2019)分級標準[4]

LAMN.闌尾低級別黏液性腫瘤；HAMN.闌尾高級別黏液性腫瘤

1.1 鋸齒狀病變及息肉 鋸齒狀病變是闌尾最常見的前驅病變，WHO(2019)分類使用“闌尾鋸齒狀病變及息肉”來囊括這一類病變，并參照結直腸鋸齒狀病變分類方式將其分為：(1)增生性息肉；(2)無蒂鋸齒狀病變，不伴異型增生(圖1)；(3)鋸齒狀病變伴低級別異型增生；(4)鋸齒狀病變伴高級別異型增生。

鋸齒狀病變的診斷標準與結直腸同名病變一致，其中無蒂鋸齒狀病變不伴異型增生相當于WHO(2010)分類中的無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉，鋸齒狀病變伴異型增生指在鋸齒狀病變基礎上出現(xiàn)細胞學異型性，可表現(xiàn)為普通腺瘤樣、鋸齒樣或傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤樣，根據(jù)異型程度不同分為低級別、高級別鋸齒狀病變。

與LAMN不同，鋸齒狀病變保留了闌尾的正常結構，有完整的固有層和黏膜肌層。當存在黏液切割入闌尾壁、上皮突入到闌尾肌壁內(nèi)以及闌尾壁外黏液伴炎癥反應時，需考慮LAMN。

1.2 LAMN

1.2.1 命名演變 Gonzaga于1949年首次報道本病時采用了“黏液囊腫”一詞[5]，但這只是一種大體描述，并未說明病變性質，不能作為組織病理學診斷術語。1973年出現(xiàn)“黏液性囊腺瘤”一詞[6]，該命名能反應病變的腫瘤性質但不能準確反映其級別和生物學行為。其后，先后有文獻使用“惡性潛能未定的黏液性腫瘤”、“闌尾交界性腫瘤”等名稱。直至2003年，“LAMN”的術語才正式被提出[7]，并寫入WHO(2010)分類中，推薦不再使用上述舊名稱。WHO(2019)分類延用了WHO(2010)分類中的概念。

1.2.2 診斷標準 LAMN的診斷標準為具有低級別細胞學的黏液性腫瘤(圖2)和以下特征中的任何一項：(1)固有層和黏膜肌層消失；(2)黏膜下層纖維化；(3)呈“推擠性”模式進入到闌尾壁形成膨脹性或憩室樣生長方式；(4)無細胞的黏液切割入闌尾壁內(nèi)；(5)黏液和(或)腫瘤性黏液上皮位于闌尾壁外[2]。LAMN的腫瘤上皮經(jīng)典形態(tài)為絨毛狀黏液性腫瘤上皮[8]，也可為波浪狀、扁平、單層黏液性上皮，細胞異型性輕微。

LAMN的生長方式為“推擠性”浸潤，導致闌尾壁不同程度的纖維化、玻璃樣變性及鈣化，腫瘤上皮也可局部突入到肌壁內(nèi)呈憩室樣生長，但前緣仍呈推擠樣。黏液可延伸至腹膜表面，或引起闌尾破裂穿孔。漿膜受累表現(xiàn)為表面黏液的集聚，可為無細胞黏液，也可含有細胞。如果出現(xiàn)侵襲性浸潤模式，則定義為腺癌。

1.2.3 鑒別診斷 子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生在闌尾，尤其當伴有腸上皮化生時，診斷具有挑戰(zhàn)[9]。闌尾子宮內(nèi)膜異位癥合并腸上皮化生可見含有腸道杯狀細胞樣黏液細胞的腺體與子宮內(nèi)膜型腺體混合，并伴有闌尾系膜或漿膜面的細胞外黏液積聚。病變表達ER、PR、PAX8和CD10等有助鑒別。

闌尾憩室可見于因臨床診斷為急性闌尾炎而行闌尾切除術的約3%標本中，憩室出現(xiàn)上皮增生、黏膜下層及固有肌層輕度炎性纖維化，憩室破裂引起漿膜下、闌尾系膜和臟層腹部表面上的黏液積聚，以及黏液池內(nèi)出現(xiàn)非腫瘤性闌尾上皮，易被誤診為LAMN[10]。憩室的特征性表現(xiàn)為闌尾黏膜疝出穿透固有肌層(圖3)，可多發(fā)。憩室和闌尾腔之間的連續(xù)性是診斷最直接的證據(jù)，但并非總是可見。應對闌尾全部取材，以除外其他部位存在LAMN的可能性。

1.3 HAMN 2016年PSOGI提出HAMN的概念[2]，并被AJCC(2017)腫瘤分期和WHO(2019)分類采納[3-4]。HAMN罕見，低倍鏡下的特征類似LAMN(圖4)，與LAMN的區(qū)別是腫瘤性上皮具有明確的高級別細胞學特征，但缺乏侵襲性浸潤。應仔細檢查除外可能存在的浸潤性腺癌。Yantiss等[11]報道5例含有高級別細胞學黏液性上皮并局限性積聚于臟層腹膜表面的患者，其中3例最終進展為播散性腹膜疾病，提示具有上述特征的腫瘤應歸為MAC。也就是說，LAMN伴有闌尾破裂及闌尾壁外播散只是腫瘤分期不同，而HAMN樣形態(tài)如果伴有闌尾破裂及闌尾壁外播散則應直接診斷為MAC。有學者推測HAMN是介于LAMN和MAC之間的一種過渡性腫瘤[12]，但是否可將其視為MAC的前驅病變尚待進一步研究證實。

1.4 闌尾MAC PSOGI共識[2]將闌尾MAC定義為黏液性腫瘤內(nèi)存在侵襲性浸潤，至少局灶顯示高級別細胞學形態(tài)(圖5)。侵襲性浸潤指闌尾壁的破壞性間質浸潤，在AMN內(nèi)存在任何印戒細胞也應定義為MAC，印戒細胞>50%則為印戒細胞癌(圖6)。

2017年AJCC根據(jù)Davison等[13]提出的方法對廣義的AMN采用三級分級：(1)高分化(G1)腫瘤細胞學為低級別，缺乏侵襲性浸潤，即LAMN。侵襲性浸潤一旦出現(xiàn)，應歸入中分化(G2)或低分化(G3)。(2)G2腫瘤為高級別細胞學形態(tài)，無印戒細胞成分。(3)G3腫瘤伴有印戒細胞成分。印戒細胞成分多數(shù)>95%，若<10%時，需與腫瘤細胞退變造成的假印戒樣形態(tài)鑒別，故Davison等建議將這類腫瘤歸為G2腫瘤。

①②③④⑤⑥

圖1 無蒂鋸齒狀病變，不伴異型增生，隱窩呈鋸齒狀結構，無細胞異型，右上角插圖顯示黏膜肌及固有層結構保留 圖2 闌尾低級別黏液性腫瘤：黏膜肌及黏膜下層纖維化，右上角插圖顯示低級別細胞學 圖3 闌尾多發(fā)憩室破裂伴黏液溢出，上皮延伸入肌層，應與闌尾低級別黏液性腫瘤鑒別，右上角插圖顯示黏膜被覆非腫瘤性上皮 圖4 闌尾高級別黏液性腫瘤：黏膜肌及黏膜下層纖維化，右上角插圖顯示高級別細胞學，異型性顯著 圖5 黏液腺癌：破壞性浸潤方式，伴細胞外黏液 圖6 印戒細胞癌：印戒細胞漂浮在黏液池內(nèi)

2 腫瘤分期

以往LAMN采用與闌尾腺癌相同的分期系統(tǒng)，即基于其在闌尾壁內(nèi)的浸潤深度[14]。然而，因為LAMN呈推擠性生長，導致黏膜肌消失、黏膜下層及固有肌層纖維化，并常有黏液外溢的傾向，評估LAMN的浸潤深度具有挑戰(zhàn)性。因此，2017年AJCC提出了專門針對LAMN的T分類[3]，將局限于固有肌層的LAMN均歸為pTis，即LAMN的分期中沒有pT1和pT2。pT3定義為無細胞黏液或腫瘤性上皮延伸至漿膜下或闌尾系膜。pTis患者基本無復發(fā)風險，pT3腫瘤發(fā)生腹膜復發(fā)的風險未知。如果LAMN的黏液出現(xiàn)在臟層腹膜表面，不論黏液中是否含有腫瘤性上皮成分均為pT4a，但無細胞黏液pT4a腫瘤的腹膜復發(fā)風險約為3%，而含細胞黏液pT4a腫瘤的腹膜復發(fā)風險高達36%[15]。上述分期應在整個闌尾全部取材檢查后才能做出結論。此外，需注意鑒別取材時被人工帶至闌尾漿膜表面的黏液，避免評估出過高的分期。

HAMN的分期標準與闌尾浸潤性腺癌相同，不適用LAMN的pTis分類。具有“推擠性”邊界的高級別黏液性上皮憩室樣生長入固有肌層應歸類為pT2；生長入漿膜下或闌尾系膜應歸類為pT3。

N分類的標準與結直腸腺癌相同。M分類標準則根據(jù)闌尾以外的腹膜表面黏液中有無細胞成分分為pM1a(無細胞)和pM1b(含腫瘤性上皮)，如為非腹膜部位的轉移則為pM1c。

3 發(fā)病機制的研究進展

3.1 AMN中常見的基因變異 GNAS基因突變可激活Gαs，導致cAMP的增加及PKA激活(磷酸化)，同時MUC2、MUC5AC等亦大量產(chǎn)生，與產(chǎn)生豐富的黏液相關[16]。Nishikawa等[17]報道LAMN中GNAS突變率約50%，高級別黏液性腫瘤(指G2、G3 MAC)中不常見，提示其并非從低級別腫瘤演變而來。但Singhi等[18]報道55例播散性AMN，其中GNAS突變在低級別和高級別播散性AMN中均頻繁發(fā)生，提示GNAS突變可能只是使腫瘤表現(xiàn)為黏液分泌旺盛的表型，并不能區(qū)分AMN的高低級別，亦不影響預后。

KRAS突變在LAMN中很常見，被認為是腫瘤發(fā)生的早期事件[15，19]。闌尾鋸齒狀病變與AMN的關系尚不明確。從形態(tài)學角度分析，有些病例會出現(xiàn)鋸齒狀病變與LAMN上皮的連續(xù)性、過渡性變化有關，提示兩者存在相關性。Tsai等[20]報道5例LAMN伴發(fā)鋸齒狀息肉的病例均有KRAS突變，提示KRAS突變的鋸齒狀息肉可能是LAMN的前驅病變。Pai等[19]則發(fā)現(xiàn)51%的闌尾鋸齒狀病變存在KRAS突變，在伴或不伴異型增生的病例中KRAS突變差異無顯著性，而BRAF突變在AMN及闌尾鋸齒狀病變中均不常見，提示闌尾鋸齒狀路徑中KRAS突變發(fā)揮著重要的生物學作用。

近年大量研究表明，結直腸的鋸齒狀病變是高頻CpG島啟動子甲基化及微衛(wèi)星不穩(wěn)定結直腸腺癌的前驅病變，BRAF突變?yōu)榇送返脑缙诜肿邮录RAF突變在闌尾鋸齒狀病變中罕見，說明盡管與結直腸形態(tài)類似的病變采用了相同的命名，但兩者背后的分子事件和腫瘤發(fā)生路徑可能存在較大差別。Yantiss等[21]研究了56例闌尾鋸齒狀息肉，其中4例為腺癌伴有鄰近鋸齒狀息肉，結果表明闌尾腺癌的分子特征具有異質性，與鄰近的鋸齒狀息肉也不一致，提示這些病變之間缺乏相關性，進一步驗證了上述觀點。

3.2 細胞分化譜系的變化 正常腸道上皮細胞中，吸收譜系分化(腸上皮細胞)由Notch-Hes1-Elf3通路調控；分泌譜系分化由Wnt-Math1通路調控，其下游基因對應不同的細胞譜系，Gfi1-Klf4調控杯狀細胞分化，Gfi1-Sox9調控潘氏細胞分化，Math1-Ngn3調控內(nèi)分泌細胞分化[22]。

Gui等[23]的研究結果表明，Notch(吸收)和Wnt(分泌)譜系蛋白表達模式與闌尾腫瘤細胞分化和形態(tài)多樣性相關。LAMN和HAMN高表達Math1、Gfi1和Klf4，提示分泌細胞譜系，尤其是杯狀細胞的進一步分化；同時，與正常黏膜相比，LAMN和HAMN低表達Elf3，提示腸上皮吸收譜系分化減弱，這與AMN的高黏蛋白分泌表型以及腫瘤性杯狀細胞過度增殖相符，但LAMN和HAMN表達差異不明顯，提示上述指標可能不能區(qū)分腫瘤細胞學級別的高低。但是該研究也發(fā)現(xiàn)了一些與預想相悖的結果。如以往研究結果表明Sox9基因可抑制杯狀細胞分化和MUC2的產(chǎn)生，雖然LAMN和HAMN通常并無潘氏細胞存在，但Sox9的表達并未出現(xiàn)預期中的下降。另外，以往研究認為Notch通路下游基因Hes1可抑制分泌細胞譜系Klf4表達和杯狀細胞分化[24]，但是LAMN和HAMN同時高表達Hes1，提示Notch-Hes1通路激活也有可能使腫瘤表現(xiàn)為高分泌狀態(tài)。以上矛盾的結論提示AMN中對細胞分化譜系的調控可能存在另外的分子機制，需進一步探索。

與LAMN和HAMN中Klf4表達上調相反，闌尾非黏液性腺癌中Klf4失表達，β-catenin過表達，提示Klf4基因失活可能也會促進闌尾腺癌的發(fā)生，進一步提示LAMN的發(fā)生機制與普通腺癌存在差異[23]。

3.3 其他分子 有研究表明一些MAC可以由LAMN轉化而來，p53可能起關鍵作用，并且其過表達水平與腫瘤分級和不良預后相關[25]。AMN少有普通結直腸腺癌中常見的PIK3CA、AKT1、SMAD4和(或)APC突變[26]，也缺乏DNA錯配修復蛋白失表達及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，從不同角度佐證了LAMN的發(fā)生機制不同于普通的結直腸腺癌。

4 結語與展望

AMN的正確診斷對于臨床治療、患者預后意義重大。AMN命名術語、診斷標準、分級分期的進一步規(guī)范、細化，有利于病理醫(yī)師作出規(guī)范診斷，給臨床提供足夠的提示信息。鋸齒狀病變與AMN的關系以及AMN機制相關研究對進一步揭示病變本質，尋找可能的治療靶點具有重要意義。